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- 1. FECHA DE DEPILACION Ciudad:____________________________________________ Fecha:__________________________________________ I. DATOS PERSONALES Apellidos_______________________________________Nombres____________________________________________ _ Documentode Identificación:_________________________ de______________________________________________ Dirección: _______________________________ Teléfono:__________________ Celular:________________________ Fecha de nacimiento:________________________________Ocupación:_______________________________________ II. ANTECEDENTES PERSONALES Patológicos:________________________________________________________________________________________ Medicamentosos:___________________________________________________________________________________ Alérgicos:__________________________________________________________________________________________ Estadode la piel:____________________________________________________________________________________ Observaciones: __________________________________________________________________________________________________ III. ASPECTOS GENERALES Tipo de piel:_____________ FotoTipo ______________Tromboflebitis______________Localización_________________ Talanglectarias_________________________________Localizacion___________________________________________ Hipertricosis________________________________________________________________________________________ IV. PROCEDIMIENTO Tecnica____________________________________________________________________________________________ Zonas a depilar _____________________________________________________________________________________ Zonas a decolorar ___________________________________________________________________________________ V. RECOMENDACIONES VI. VI: AUTORIZACION PARA PROCCEDIMIENTO En el presente contrato de prestación de servicios, yo __________________________Con CC No. _________________ de_ __________ para que me realice procedimientos mencionados en la presente ficha. Declaro que he leído todo lo que ahí se encuentra especificado y que toda la información que e suministrado es veraz, por lotantorenuncioa cualquier acciónde tipolega enperjuicio de la especialista que realizara elprocedimiento y me comprometo a cumplir las indicacionesycuidados que me recomienda el mismo. _______________________________ _________________________________ NOMBRE DE LA ESTETICISTA NOMBRE DEL PACIENTE D.I. CC. No.