O documento discute as consequências da diabetes na gestação para a mãe e o feto, incluindo complicações no parto. A diabetes gestacional é classificada em diabetes mellitus gestacional (diagnosticada durante a gravidez) e diabetes mellitus pré-gestacional (diagnosticada antes da gravidez), sendo esta associada a maiores riscos. O diagnóstico e tratamento da diabetes gestacional requer monitoramento rigoroso dos níveis de glicose.

1. DIABETES NA GESTAÇÃO
Reflexões e Protocolos
DR. Eduardo Cordioli

2. DIAGNÓSTICO

3. Introdução
• Antes da descoberta da insulina por
Banting e Best, em 1921:
• Poucas mulheres diabéticas
engravidavam espontaneamente;
• 50% das mulheres morriam durante a
gravidez, devido a complicações
relacionadas com a diabetes
(Cetoacidose);
• 50% dos fetos não completavam o seu
desenvolvimento no útero;

4. CONSEQUÊNCIAS PARA A GRÁVIDA:
• Perigo de hiper e hipoglicemias;
• Toxemia gravídica (hipertensão);
• Infecções Urinárias de Repetição (IUR), Pielonefrite;
• Polihidramnios ;
• Alterações vasculares (Retinopatias e Nefropatias);
• Aborto espontâneo;
• Parto traumático;
• Parto prematuro;
• Maior número de cesarianas;
• Maior morbilidade e mortalidade;
• Maior incidência de diabetes no futuro.

5. CONSEQUÊNCIAS PARA O FETO:
• Atrasos no crescimento intra-uterino e anomalias
congênitas (1º Trimestre);
• Alterações de crescimento fetal;
• Proliferação de adipócitos fetais, células musculares,
células pancreáticas β e células neuroendócrinas
(3ºTrimestre): Macrossomia
• Desenvolvimento de obesidade, alterações na
tolerância à glicose e diabetes mellitus, em adulto.
• Atraso na Maturação Pulmonar
• Óbito Intra-uterino

6. CONSEQUÊNCIAS PARA O PARTO:
• Fetos chegam no Trabalho de Parto com estado de
hipoxemia crônica: Risco de Sofrimento Fetal Intra-
Parto
• Macrossômico: Risco de Distócia de Bisacromial
• Taxa de Cesáreas

7. CLASSIFICAÇÃO DA DIABETES:
• Diabetes Mellitus Gestacional (GDM)
• Diabetes Mellitus Pré-Gestacional (Pré-GDM)
– Tipo 1
– Tipo 2
– MODY

8. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
• Diabetes com início no decorrer da gravidez.
– Afeta principalmente o crescimento do feto;
– Pode provocar obesidade e um desenvolvimento lento;
• Quando DMG é diagnosticada inicialmente e tratada
adequadamente, o risco de morte fetal intra-uterina
diminui para valores idênticos aos valores da
população em geral.

9. DIABETES MELLITUS PRÉ-GESTACIONAL
• Diabetes (tipo 1 ou 2 ou MODY), detectado
antes da gravidez;
– Efeitos na fertilização e implantação, durante a
gravidez e posteriormente;
– Associado à Malformações.
– Consequências mais graves para a mãe e para o
feto.

10. FATORES DE RISCO PARA DIABETES
GESTACIONAL
• IDADE ACIMA 35 ANOS
• IMC > 30 OU GANHO EXCESSIVO DE PESO
• HISTÓRIA FAMILIAR DE DM
• CRESCIMENTO FETAL EXCESSIVO
• SOP
• HIPERTENSÃO, PRÉ ECLÂMPSIA
• ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: ABORTOS DE REPETIÇÃO,
MORTE FETAL,MACROSSOMIA, ANOMALIAS CONGÊNITAS, DMG
PRÉVIO, POLIDRÂMNIO

11. ADA / ACOG 2003 - 2011
• UMA ETAPA X DUAS ETAPA
• FATORES DE RISCO + = UMA ETAPA
– CURVA DE 3HORAS - 75 OU 100 G DE GLICOSE
– 1ª. Consulta e 24-28 SEMANAS
• FATORES DE RISCO - = DUAS ETAPAS
– 24-28 sem: CURVA DE 50G – 1 HORA – SE ≥ 140 MG/DL,
• CURVA DE 3HORAS - 75 OU 100 G DE GLICOSE

12. CURVA ADA-ACOG
HORA 75g 100g
Jejum 95 105
1 hora 180 190
2 horas 155 165
3 horas 140 145
2 pontos alterados diagnóstico

13. • Na Europa a incidência de diabetes na gravidez é de 3-5%.
• EUA: 7,5%
• Brasil-
• GESTAÇÃO OCORRE EM 10 % DA POPULAÇÃO DE MULHERES
DIABÉTICAS
• DIABETES GESTACIONAL BRASIL (EBDG) PREVALÊNCIA DE 7,5 %

14. CRÍTICAS AO MODELO
• Almost good is not good enough
• Teste de 50g é só screening
• Percepção que ainda nasciam
bebês grandes
• Casos Boderlines
stops while high. The insulin body to rapidly take in an enormous sugar which deprives the can cause serious Professor
1999 and April 1, 2000. All 118 Dutch
hospitals participated. 323 women joined the
cohort. They filled in questionnaires at
inclusion (at around 10 weeks' gestation), at
the end of the first trimester, and during the
third trimester. Internists filled in a
questionnaire including general
characteristics, medical history, and
diabetes related items; gynaecologists gave
information about the outcome of
pregnancy; and paediatricians filled in a
questionnaire to collect information of the
newborns. One year later 324 babies had
been born. 29 of these babies had a
congenital malformation, threefold more
than you would expect in a random group of
Dutch babies. 8 babies had cardiovascular
malformations.”
Follow-up study
“We put a lot of effort in creating a good
relationship with the mothers,” Visser
continues. “And we asked them whether
they would be willing to participate in future
during pregnancy. perfectly matched Professor Antoon coordinator of CHeartED, cohort and asked us this was of course get more data out more about the genetic and epigenetic advantage was that lot of data and our mothers. However, the idea that DNA used for research. samples of 125 children heart disease.”
Complications by Besides the high malformations, diabetes also causes other More babies are often by Caesarian caused by the large children that grow fat, because of the they get via the The sugar is responsible complication. Since diabetic, they produce to reduce the sugar mother. Immediately supply Gerard Visser

15. The HAPO Study Cooperative Research Group.
N Engl J Med 2008;358:1991-2002.
• 9 países
• 15 centros – 25.505 gestantes
• TTOG 75g 24-32 semans (105 - 200)
• Resultados Primários : Peso Nascimento, cesárea,
hipoglicemia e peptideo C

16. The HAPO Study Cooperative Research Group. N
Engl J Med 2008;358:1991-2002.

17. The HAPO Study Cooperative Research Group. N
Engl J Med 2008;358:1991-2002.

18. DMG Borderline – Cohort
• 1804 grávidas primíparas , randomizadas para tto anti-oxidante
ou placebo para prevenção da pré-eclâmpsia
• Todas foram submetidas ao TOTG 50g, se ≥ 140 mg/dl era +
(208 – 12%)
• Curva de 75g OMS ( + se 140 mg/dl na 2ª. Hora)
– 68 (4% total) = Resultado Anormal = DMG
– 140 (8% total) = Resultado Normal = DMGB
Hang e col, 2008

21. Mild Gestacional DM
• TTGO alterado (pelo menos 1 valor) + glicemia normal
• Randomizaram
– TTO – 485 pac
– Sem TTO - 473
• Resultados Esperados:
– Macrossomia
– Distócia de Ombro
– Cesárea
– Pré-Eclâmpsia
Landon e col, 2009

24. • InternationalWorkshop Conference on Gestational Diabetes
Diagnosis and Classification
• Diabetes Franco sem diagnóstico
• Hiperglicemia de Jejum ou sobrecarga da
IADPSG – Diabetes Care 2010
gestação

25. 1ª. Consulta
• Fatores de Risco
– Se + = glicemia de jejum + HBA1c ou Glicemia ao
acaso e Curva 75g com 2 horas na próxima consulta
e com 24 a 28 semanas
– Se - = Glicemia de jejum + HBA1c ou Glicemia ao
acaso + Curva 75g com 2 horas com 24 a 28
semanas

26. • Glicemia de Jejum
Normal ≤ 92 mg/dl ≤ DMG ≤ 126 mg/dl ≤ DM
• HBA1c ou Glicemia ao acaso
– HBA1c Normal ≤ 6,5% ≤ DM
– Glicemia ao acaso Normal ≤ 200mg/dl ≤ DM

27. Curva – 75g - Valores
HORA Glicose População
acumulado
Jejum 92 8,3%
1 hora 180 14%
2 Horas 153 16,1
1 ponto positivo para diagnóstico : DMG

29. Diagnóstico de Diabetes Gestacional
FEBRASGO
• 1ª. Consulta : Anamnese + Glicemia de Jejum
Dysglycemias in pregnancy: from diagnosis to treatment. Brazilian
consensus statement. Diabetol Metab Syndr. 2010 Apr 24;2:27.

31. Como Conduzir Pré-Natal
Diabetes Gestacional

32. Controle metabólico no DMG
• Glicemia capilar 4 vezes ao dia ( jejum e 2 h pós refeições) se
controle com dieta
• 7 vezes ao dia se insulinoterapia
– Ultrassom:
– Macrossomia: 29-33 semanas CA > p75
– Polidramnio sem MF : ILA > 220
ACOG 2013

33. Controle- reduz morbidade perinatal
• Metas :
– ADA:
GJ < 105 , 1h < 140 , 2h pós prandial < 120
– ACOG:
GJ<95 , 1h < 140 e 2h < 120.
– FEBRASGO:
GJ 70-90, 1h< 100-140 , 2h < 100-120

34. Tratamento
• Dieta e Exercício
• Insulina-NPH, Rápida
Lispro, Aspart (Análogos)
Lantus
• Hipoglicemiantes orais

35. Dieta
40 – 70 % controle
• Peso = 80-120 % ideal
– 1o. Trimestre: 30 Kcal/kg/dia
– 2o. Trimestre: 35 Kcal/kg/dia
• Peso > 120 % ideal
– 25 Kcal/kg/dia
• Peso < 80% ideal
– 40 kcal /kg/dia

36. Adoçantes
Recomendado Não Recomendado
Aspartame Ciclamato
Stevia Sacarina
Sucralose
FDA 2013

37. Exercícios
• Diminuir a intolerância à glicose
• Observar FC, PA, dinâmica uterina materna e glicemia
pré/pós
– Bicicleta e caminhada com passos acelerados: maior
propensão a contrações uterinas
• Evitar ambientes quentes
• Hidratar

38. Insulina - Esquemas terapêuticos
• Dose inicial de insulina:
– FEBRASGO: 0,3-0,5 U/Kg/dia
– ACOG: 0,7-1 U/Kg/dia
• Exemplo 90kg (esquema basal-bolus)
– 0,7 x 90 = 63
– 63/2 = 31
– IR 10U 30 minutos antes café , almoço e jantar. 30U NPH noite nunca antes
20:00. Prefira 22:00 em diante.
• Grandes obesas- 1,5-2 U/Kg/dia- RI
ACOG 2013

39. Esquema mais fácil é o melhor
• Dose total é fracionada em 3 aplicações por dia
Manhã: NPH+ R ;
pré jantar : R ;
20h: NPH
• Dose fracionada em 4 aplicações
Regular pré refeições e NPH ao deitar.
ACOG 2013

42. Se necessário corticóide….
• Iniciar insulina EV ou sc imediatamente após corticóide ,
continuar até 24 horas após.
Insulina/24
h
< 40 U 40 – 80 U 81 -120 U > 120 U
Glicemia
Capilar
mg/dl
A B C D
< 60 Fazer 90 ml
SG 7,5%
Fazer 90 ml
SG 7,5%
Fazer 90 ml
SG 7,5%
Fazer 90 ml
SG 7,5%
60 < x < 110 0 0 0 0
111-125 0,5 1 2 3
126-144 1 2 3 5
145-162 1,5 3 4 7
163-180 2 4 6 10
> 180 3 6 8 13

43. Quando Interromper
Diabetes Gestacional ?
• Parto em
qualquer IG
• Corticoides s/n
• Considerar
Resolução
• Via alta.
• Parto entre
37-38 sem.
• Via Obst.
• Parto até 40
sem.
• Via Obst.
Control.
Feto
Normal
Control.
Irregular
Feto
tend. GIG
PE grave
Sof. Fetal
Lesão
Mat.
Feto >
4000g

44. Quando Interromper
Diabetes Pré-Gestacional ?
• Parto em
qualquer IG
• Corticoides s/n
• Considerar
Resolução
• Via alta.
• Parto 37 sem.
• Via Obst.
• Parto entre
38-39 sem.
• Via Obst.
Control.
Feto
Normal
Control.
Irregular
Feto
tend. GIG
PE grave
Sof. Fetal
Lesão
Mat.
Feto >
4000g

45. Pós parto
• Reavaliar perfil glicêmico materno 6 semanas pós
parto e a cd 3 anos.
• Risco de 45 % RECORRÊNCIA DMG e 63 % DM 2
Teste
diagnóstico
(mg/dl)
Regulação da glicose
NORMAL ALTERADA DM 2
GJ <100 100-125 >126
TOTG 75 g <140 140-199 >200

46. Cetoacidose Diabética

47. • Distúrbio agudo em pacientes DM 1:
– Hiperglicemia, desidratação, cetose e acidose metabólica.
• Sintomas
– Mal-estar indefinido.
– Náusea e vômitos importantes.
– Poliúria, polidipsia, polifagia
– Desidratação, hipotensão, taquicardia, taquipnéia,
– Hálito cetônico.
– Alteração do nível de consciência.
– 30% dor abdominal
• Consequência
– < 1% de morte Materna
– Até 50% de perda fetal
Definição e Sintomas

48. • Tratamento irregular (+ 50%)
Fatores Predispondentes
• Infecções (30-50%): pneumonia, ITU, sepse. Outras: pé diabético, celulite, sinusite, meningite
e diarréia
• Abdominais: pancreatite, colecistite, apendicite, GECA
• Gestação
• Medicações e drogas: Corticoesteróides, fenitoína, antiretrovirais (inibidores de protease),
cocaína, catecolaminas
• Primeiro diagnóstico
• Cirurgias e trauma
• Doenças vasculares: IAM e AVC (até 5% dos casos, sendo mais frequente no EHH)

49. Diagnosticar CAD
Monitorar
Tratamento
Tratamento
Hidratação Potássio Insulina/Acidose Acidose

50. Critérios Diagnósticos – ADA 2006

51. • Gasometria arterial
• K, Na, Cl, Mg, fósforo e glicose
• Cetonúria (se disponível, dosagem sérica de cetoácidos)
• Nível de consciência
• Hemograma (Leucocitose c/ desvio pode não significar infecção)
• Urina 1
• ECG: achados de hipercalemia e isquemia (+ útil no EHH)
• Outros: hemoculturas, urocultura, TC crânio, líquor, enzimas hepáticas, amilase,
lipase, etc...
Monitorar a cada 2-4 horas

52. – Fase I: correção de hipotensão e/ou choque
• Expansão rápida.
• SF 0.9% 1-2 L/hora.
– Fase II: após correção da hipotensão
Hidratação
• Manutenção da hidratação 250 a 500 mL/hora de soro (4 a 14 mL/Kg/hora).
• A escolha da concentração depende do sódio:
– se > 135 mEq/L utilizar SF 0.45%.
– se < 135 mEq/L utilizar SF 0.9%.
– Fase III: evitar a hipoglicemia
• Quando a glicemia chegar a 250-300 mg/dL, deve-se continuar a hidratação,
associada à glicose 5 ou 10%. Manter 4 a 14 mL/Kg/hora de NaCl a 0.45%
com glicose.
• 22 ml de NaCl a 20% (77 mEq) em 1 litro de soro glicosado 5 ou 10%

53. – < 3.3 mEq/L
• Não prescrever a dose inicial de insulina.
• Repor 20 a 30 mEq em 1 L de SF 0.9% em 1 hora e dosá-lo na sequencia.
• Só iniciar o uso de insulina quando ele estiver > 3.3 mEq/L.
– 3.3 a 5.0 mEq/L
• Repor deste o inicio do tratamento, 20 a 30 mEq em cada litro de SF 0.9% ou
SF 0.45%, etc.
• Dosagem sérica a cada 2 a 4 horas.
– > 5 mEq/L
• Não repor.
Potássio

54. – Ataque:
• Insulina regular 0.15 U/Kg endovenoso.
– Manutenção:
• Bomba de infusão contínua 0.1 U/Kg/hora.
• Insulina regular 50 unidades em SF 0.9% 250 mL.
– Monitorização:
Insulina
• Glicemia capilar de 1/1 hora.
• Taxa ideal de queda da glicemia 50 a 70 mg/dL/hora.
• Se redução menor que 50 mg/dL/hora = dobrar a taxa infusão da bomba de
insulina.
• Se redução maior que 70 mg/dL/hora = reduzir a taxa de infusão á metade.

55. • Suspender a bomba de infusão se:
Insulina
– Controle do fator precipitante.
– Glicemia < 250 mg/dL.
– pH > 7.3 e bicarbonato > 18 mEq/L.
– Negativação da cetonúria não é critério de resolução da
cetoacidose (cetonemia sim).
• Antes de suspender a insulina endovenosa:
– Prescrever 10 U de insulina regular subcutânea.
– Esperar cerca de uma hora antes de desligar a bomba.

56. – pH ≥ 6.9 e ≤ 7.0
Bicarbonato – raro precisar
• Bicarbonato de sódio 8.4%, 50 mEq (50 mL) diluídos em 200 mL de AD em 1
hora.
• Medir o pH arterial após a infusão. Se persistir < 7.0 deve ser repetida a
infusão até que o mesmo esteja > 7.0.
– pH < 6.9
• Bicarbonato de sódio 8.4%, 100 mEq (100 mL) diluídos em 400 mL de AD em
2 horas.
• Medir o pH arterial após a infusão. Se persistir < 7.0 deve ser repetida a
infusão até que o mesmo esteja > 7.0.

57. Obrigado pela atenção !
ecordioli@einstein.br