ITU en el embarazo

Rafael Rubio Saavedra
Universidad Privada Antenor Orrego
XI ciclo, Ginecología-Obstetricia
Medico Tutor: Dr Hernan Ramal
2016-II

Definición
• La infección urinaria (IVU) es una entidad clínica que se asocia
frecuentemente al embarazo; las variantes clínicas son la bacteriuria
asintomática, la cistouretritis y la pielonefritis.
• Bacteriuria asintomática: Presencia de bacteriuria significativa (100 000) en
una mujer sin síntomas de infección del tracto urinario
• Cistitis: Presencia de síntomas de la parte baja de las vías urinarias con
bacteriuria significativa en un uro cultivo
• Pielonefritis aguda (PNA): Infección de la vía excretoria alta y del parénquima
renal de uno o ambos riñones y que suele presentarse en el último trimestre
de gestación y es casi siempre secundario a una bacteriuria asintomática no
diagnosticada o no tratada correctamente y que presenta signos y síntomas
muy floridos que alteran el estado general de la paciente
• Bacteriuria significativa: Urocultivo con presencia de mas de 100,000 UFC/ml
de orina de un solo uropatógeno en una muestra obtenida por micción limpia
Ministerio de Salud, Instituto nacional materno perinatal, Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología, 2010

Frecuencia y epidemiologia
BA: 2-7 %
Cistitis:1-2%
Pielonefritis aguda:1-2%
Complicación mas frecunete
del embarazo 5-10%
20-40 % BA evolucionan PNA
y con tto Atb disminuye a 3%
50% de las embarazadas con
clínica de cistitis resultan uro
cultivo negativo y se llama Ss
uretral agudo asocia a
Chlamydia
70% PNA precedidas de BA,
una correcta erradicación
reduce 80% la ev a PNA.
4% 1er Tri, 67% 2do Tri, 27%
puerperio
33% BA tratada tiene
recurrencia igual a la cistitis ;
25% PNA tendrá recurrencia
Mujeres con uro cultivo (-)
primer control, solo 1 a 1,5 %
tendrá BA, no se recomienda
cultivo posterior

 Microorganismos causantes son los de la flora perineal normal.
 90% de cepas de E. Coli que originan pielonefritis no obstructiva
produce adhesinas (P y S ), que aumentan su virulencia.
• Estas promueven la unión a las céls. Vaginales y del epitelio urinario
por la expresión del gen PapG, así como por la producción de
hemólisis .
 Aunque el embarazo mismo no aumenta esos factores de
virulencia, la estasis urinaria y el reflujo vesicoureteral predisponen
a las infecciones sintomáticas de VU altas.
 Los px diabéticos son especialmente susceptibles a presentar
pielonefritis.
Williams Obstetrics: 23rd Edition. F. Cunningham,Kenneth Leveno,Steven Bloom,John Hauth,Dwight Rouse,Catherine Spong

La mayor parte es producido por enterobacterias en un 90%, principalmente Eschericha
coli en un 80 a 90%, Klebsiella pneumoniae y Enterobacter spp; otras bacterias Gram
negativas como Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter; y Gram
positivos como Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus del grupo B, y otros
organismos como Garnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum
Estado socioeconómico bajo,
Hemoglobina drepanocítica (Drepanocitemia),
Antecedente pregestacional de infección del
tracto urinario,
Diabetes Mellitus y diabetes gestacional,
Vejiga neurógena,
Cálculos renal o uretral,
Multiparidad
Inmunodeficiencia
Factores de Riesgo
Etiologia

Durante el puerperio…
• Varios factores de riesgo que predisponen a una mujer a las
infecciones urinarias.
 La sensibilidad de la vejiga a la distensión por el liquido en
su interior disminuye como consecuencia del traumatismo
del trabajo de parto, así como la analgesia regional.
 La percepción de la distensión vesical puede disminuir por
las molestias causadas por una episiotomía, laceraciones
periuretrales o por hematomas de la pared vaginal.
 La diuresis posparto normal puede empeorar la
sobredistensión vesical.
 El sondeo para aliviar la retención y distensión causa
infección urinaria… sin secuelas a largo plazo.

Bacteriuria asintomática
La incidencia mas alta se presenta en multíparas
afroestadounidenses con un rasgo de
depranocitemia y la mas baja en mujeres de raza
blanca con pocos partos previos y alto nivel
socioeconómico.
A menudo se descubre durante los cuidados
prenatales.
La incidencia en el embarazo es variable de 2-7%. Prevalencia en mujeres sin embarazo 5-6%.
Se refiere a multiplicación
activa persistente de bacterias
en las vías urinarias de
mujeres sin síntomas.

Diagnóstico
Una muestra del chorro
medio con aseo previo
del introito uretral que
contenga mas de 100
000 microorganismos
por ml.
Puede ser prudente dar
tx con concentraciones
menores
Pielonefritis se presenta
en algunos casos con
cifras de 20 000 a 50
000 colonias.

trascendencia
Si no se trata la bacteriuria asintomática, casi 25% de las mujeres presentara
infección sintomática en el embarazo.
Se recomienda la detección de bacteriuria en la primera consulta prenatal.
No es necesaria la determinación de susceptibilidad porque el tx es empírico.
La bacteriuria encubierta se ha vinculado con partos pretérmino y recién
nacido de bajo peso al nacer.
La bacteriuria que persiste o recurre después del parto se ha relacionado con
infección crónica por pielografía, lesiones obstructivas y anomalías congénitas.

Tratamiento
• La bacteriuria responde al tx empírico.
• El tratamiento oral empírico con nitrofurantoína 100 mg al acostarse
por 10 dias, suele ser eficaz.
• Nitrofurantoína 100 mg c/12 h por 7 dias.
• También se ha usado con éxito el tx de una sola dosis.
• Tasa de recurrencia 30%.
• En las recurrencias se ha utilizado 100 mg al acostarse por 21 días.
• En bacteriuria persistente tratamiento de supresion durante el resto del
embarazo.
• El fármaco rara vez puede causar reacción pulmonar aguda, que se
disipa al interrumpirlo.

• Amoxicilina, 3 g.
• Ampicilina, 2 g.
• Cefalosporina, 2 g.
• Nitrofurantoina, 200 mg.
• Trimetoprim-sulfametoxazol 320/1600 mg.
Tratamiento de
una sola dosis
• Amoxicilina, 500 mg c/8h
• Ampicilina, 250 mg c/6h.
• Cefalosporina, 250 c/6h.
• Ciprofloxacina, 250 mg c/12h.
• Levofloxacina 250 mg/día.
• Nitrofurantoina, 50-100 mg c/6, 100 mg c/12 h.
• Trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg c/12h.
Esquema de
tres días.
• Nitrofurantoina, 100 mg c/6 h durante 10 días.
• Nitrofurantoina 100 mg c/12 durante 7 días
• Nitrofurantoina 100 mg/al acostarse durante 10 días.
Otros

Falla el tratamiento… Nitrofurantoina 100 mg cada 6 durante 21
dias.
Supresión por persistencia o recurrencia bacterianas…
nitrofurantoina 100 mg al acostarse hasta el termino del embarazo.

Bacteriuria Asintomática
Manejo en forma ambulatoria
- Tratamiento según resultado de urocultivo y sensibilidad del antibiograma.
- Antibioticoterapia: Tratamiento por 7 días
- Nitrofurantoina 50 – 100 mg c/6 horas, evitar el uso cerca al termino (37 a 42 semanas) y
durante el trabajo de parto por riesgo de anemia hemolítica en el recién nacido con deficiencia
de Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa
• Cefalexina 250 – 500 mg c/6 horas ó
• Amoxicilina / Acido clavulánico 500/250 mg c/8 horas ó
• Amoxicilina 500 mg c/8 horas ó
• Timetropin/Sulfametoxazol 160/800 c/12 horas, no se recomienda su uso en el primer trimestre
del embarazo por el riesgo de teratogenicidad (defectos del tubo neural) por interferencia en el
metabolismo del acido fólico; tampoco en el tercer trimestre por riesgo de hiperbilirrubinemia
neonatal con kernicterus
- La terapia antibiótica de tres días ha demostrado ser tan efectiva como la de siete días en
mujeres no gestantes, pero en mujeres embarazadas no ha sido evaluado adecuadamente
- Urocultivo de control 1 a 2 semanas de terminado el tratamiento
- Pacientes que presentan episodios recurrentes de bacteriuria significativa recibirán supresión
continua de antibióticos con nitrofurantoina 100 mg antes de acostarse por el resto del embarazo

Cistitis y uretritis
• La Cistitis Aguda, que es un problema frecuente en las mujeres no embarazadas,
afecta a un bajo porcentaje de embarazadas, que oscilan entre un 1,3 a 3,4% de las
embarazadas.
• En el 95% de los casos de infección es monomicrobiana.
• Las bacterias aisladas en la orina son similares a las aisladas en casos de
bacteriuria asintomática.

Se caracteriza…
• Disuria
• Urgencia y frecuencia miccional
• Piuria y bacteriuria…
• - Sedimento: piuria (en general > 3 leucocitos por campo de 40
aumentos).
- Urocultivo positivo (> 100.000 UFC/ml).
•Hematuria microscópica frecuente
•En ocasiones hematurias macroscópica por cistitis hemorrágica
•Casi nunca se complica.
•Se afectan las VU altas por infección ascendente
40% de embarazadas con pielonefritis aguda
presenta síntomas precedentes de infección
de VU bajas.

Diagnóstico
 Cuadro clínico
 Urocultivo cuantitativo de orina y por el estudio del sedimento de orina,
en busca de piuria, bacteriuria.
• La vulvovaginitis puede simular una cistitis, y la orina expulsada puede
sufrir contaminación por la secreción vaginal.

tratamiento
• Responden facilmente a cualquiera de varios esquemas.
• La mayor parte de los esquemas de tres días, suele tener
eficacia en un 90%.
• Se aconseja la toma de 1 gr diario de vitamina C para
acidificar la orina.
•Amoxicilina, 500 mg c/8h
•Ampicilina, 250 mg c/6h.
•Cefalosporina, 250 c/6h.
•Ciprofloxacina, 250 mg c/12h.
•Levofloxacina 250 mg/día.
•Nitrofurantoina, 50-100 mg c/6, 100 mg c/12 h.
•Trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg c/12h.
Esquema de
tres días.
Los sx de las vías urinarias bajas por piuria con un resultado de urocultivo
estéril pueden provenir de una uretritis causada por Chlamydia trachomatis.
Suele coexistir una cervicitis mucopurulenta, el tratamiento con eritromicina
es eficaz.

Pielonefritis aguda
• Es una infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de uno o
ambos riñones, que suele presentarse en el último trimestre y es casi
siempre secundaria a una bacteriuria asintomática no diagnosticada
previamente o no tratada correctamente y que ocasiona signos y síntomas
muy floridos que alteran el estado general de la paciente.
• La infección renal es la complicación médica
grave más frecuente durante el embarazo.
• Como principal causa de choque séptico
durante la gestación

Datos clínicos
Bilateral
25%
Unilateral y
derecha en
mas de la
mitad de los
casos.
Nuliparidad
y edad
temprana
(factores de
riesgo)
Segundo-tercer
trimestre
Dolor sordo
en una o
ambas
regiones
lumbares
EscalofríosFiebre
Inicio
súbito con:

 El sedimiento urinario contiene muchos leucocitos, así como numerosas
bacterias.
 Bacteremia en 15-20% y se aisla E. coli de orina o sangre en 70-80% de las
infecciones, Klebsiella pneumoniae en 3-5%, Enterobacter o Proteus en 3-
5%.
 Factores predisponentes para la pielonefritis son los cálculos ureterales y
renales, así como la bacteriuria asintomática.
El diagnóstico clínico se confirma con el urocultivo con >
100.000 UFC/ml en orina.
En el sedimento encontraremos leucocituria y pueden aparecer
también cilindros leucocitarios, proteinuria y hematíes.

Dx diferencial
• Trabajo de parto
• Corioamnionitis
• Apendicitis
• Desprendimiento prematuro de placenta
• Leiomiomas infartados
• Son frecuentes los datos del síndrome
septicémico.
• SNC, cardiovascular, pulmonar, digestivo, renal,
hematológicos.

• Se vigila creatinina plasmática… disfunción renal.
• Se presentan grados de insuficiencia respiratoria por el daño alveolar
inducido por las endotoxinas, pueden causar edema pulmonar.
• La actividad uterina por presencia de endotoxinas es fcte.
• La hemolisis inducida por endotoxinas es frecuente y casi 33% de las
pacientes con pielonefritis manifiesta anemia.
• Ante la recuperación, la regeneración de hb es normal porque la infección
aguda no afecta la producción de eritropoyetina.

tratamiento
• La piedra angular de las medidas terapéuticas es la hidratación intravenosa para
asegurar un gasto urinario adecuado.
1. Hospitalizar a la paciente.
2. Obtener urocultivo y hemocultivo
3. Valorar BH, creatinina sérica y electrolitos
4. Vigilancia frecuente de signos vitales, incluido el gasto urinario, considerar una
sonda a permanencia
5. Establecimiento de un gasto urinario > 50 ml/h con soluciones cristaloides IV
6. Administrar tratamiento antimicrobiano por via IV (combinación ampicilina mas
gentamicina; cefazolina o la ceftriaxona… 95% eficacia)
7. Obtener radiografía de torax si hay disnea o taquipnea
8. Repetir los estudios de hematología y químicos en 48 h
9. Cambio de antimicrobianos orales cuando no haya fiebre
10. Alta después de un periodo afebril de 24 h, considerar la continuación del
tratamiento antimicrobiano durante 7-10 días
11. Repetir el urocultivo en una a dos semanas después de concluir el tratamiento
antimicrobiano
Antibioticoterapia: tratamiento por 10 a 14 días
- Ceftriaxona 1 a 2 g ev c/24 horas ó
• Cefazolina 1 a 2 g ev c/6 - 8 horas ó
• Amikacina 15 mg/kg/dia ev, valorar riesgo-beneficio por riesgo teórico de
ototoxicidad y/o nefrotoxicidad fetal 8. ó
• Cefazolina 1 a 2 g ev c/8 horas mas Gentamicina 3 mg/kg/dia ev

Recomendaciones
• Tanto en las cistitis como en las pielonefritis, el tratamiento empírico debe
iniciarse inmediatamente, antes de disponer incluso del resultado del urocultivo y
antibiograma para evitar la extensión de la infección. Se debe valorar el riesgo del
fármaco para el feto y la tasa de resistencia del antibiótico de cada centro
hospitalario.
• Repercusiones perinatales de las IVU
Diversos estudios han sido publicados de una asociación entre BA y el bajo peso al
nacimiento. En el momento actual se puede concluir que existe asociación entre BA
con el parto pretérmino y con el bajo peso al nacimiento.

3er Consenso Internacional
para Definir Sepsis y Shock
Septico (Sepsis-3)

Infecció
n
Lesión
de
Órganos
Síndrome de
Dificultad
Respiratoria Aguda
Injuria
Renal
Aguda
Hipotensión
Arterial
Infección
Respiratoria
Bacteriemia ITU
Singer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810.

1991
2001Definición:
- Sepsis: SIRS +
Infección
- Sepsis Grave:
Falla Orgánica
- Shock séptico:
Hipotensión
inducida por sepsis
persistente a pesar
de resucitación
adecuada de
líquidos
Conferencia
Internacional para
definir Sepsis →
Amplio criterios
diagnósticos

2016
3er Consenso
Internacional para
Definir Sepsis y
Shock Septico
(Sepsis-3)
European Society of
Intensive Care
Medicine
Society of Critical Care Medicine
UCI Infectología Cirugía Neumología

Sepsis: Definición Clasica
Disfunción orgánica que amenazan la vida
Causada por
Respuesta no regulada del huésped
a la infección
Síndrome de
Dificultad
Respiratoria Aguda
Injuria
Renal
Aguda
Hipotensión
Arterial
Infección
Respiratoria
Bacteriemia ITU
SIR
S
Injuria
Renal
Aguda

Sepsis: Criterio Clínico
Infección
Cambio en:
Sepsis-relacionada
Órgano
Fracaso
Assessment /Evaluación
↓ PaO2/FiO2
↓ Escala Coma
de Glasgow
↓ Plaquetas
↑ Bilirrubinas
↑ Creatinina
Oliguria
Hipotensión o
Uso de
Vasopresores
≥2
Mortalidad
10%

Sepsis: Criterio Actual
Quick/Rápido
Sepsis-
relacionada
Órgano
Fracaso
Assessment
/Evaluación
 Frecuencia
Respiratoria ≥22x’
Trastorno de Conciencia
Presión Arterial
Sistólica ≤100mmHg

Shock Séptico:
Sepsis
Uso de
Vasopresores
para mantener
PAM ≥65mmHg
Nivel de Lactato
Sérico
>18mg/dL/2
mmol/L
y
En ausencia de Hipovolemia
Mortalidad
>40%
Aquella situación en que las
anormalidades de la circulación y
del metabolismo celular son lo
suficientemente profundas como
para aumentar la mortalidad

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