CURSO DE FORMACIÓN EN MEDICINA MATERNA - La Paz

1. EFECTOS DE LA
DIABETES SOBRE EL
EMBARAZO
José L Bartha

2. DIABETES Y
GESTACIÓN
➤Diabetes
pregestacional
➤Diabetes gestacional

3. “DIABETES MELLITUS: UN PROBLEMA DE SALUD EN
TODOS LOS PAÍSES, A TODAS LAS EDADES”
➤ Declaración de St Vincent
(1989) (WHO e IDF, 29 países
europeos): objetivo a 5 años -
resultado del embarazo similar
al de la mujer sin diabetes.
➤ Cinco años después (1994)
mortalidad perinatal 5 veces
mayor y la tasa de
malformaciones congénitas 4
veces mayor
WORLD HEALTH ORGANISATION & INTERNATIONAL
DIABETES FEDERATION. Diabetes Care and Research in
Europe: the St Vincent Declaration. Diabetic Medicine.
1990;7:360.

4. DIABETES PREGESTACIONAL:
REPERCUSION SOBRE EL EMBARAZO
➤ Parto pretérmino 32% RR 4.5
➤ Preeclampsia 12.7% RR 12.1
➤ Macrosomía 45.1% RR 4.5
➤ Cesáreas 44.3% RR 3.7
➤ Mortalidad materna 0.6% RR 60
➤ Malf congénitas 8.8% RR 3.4
➤ Mortalidad perinatal 2.8% RR 3.5
323 mujeres en Holanda 84%planificado, HbA1c < 7% 75%
Evers et al BJOG 2004

5. DIABETES MATERNA: EVOLUCIÓN DE
LA MORTALIDAD MATERNA Y
PERINATAL
0
10
20
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MM

6. EVOLUCIÓN DE LAS TASAS DE MUERTE SÚBITA. DM TIPO 1
0
50
100
150
200
250
60s 70s 80s 90s
Johnstone et al Obstet Gynecol 2006

7. POSIBLES EXPLICACIONES
➤ Dificultad para conseguir correcto control metabólico
➤ Cambio del perfil de la embarazada con diabetes

8. 0,
0,5
1,
1,5
2,
1999 200 2001 2002 2003 2004 2005
Diabetes %
209.287 partos
Entre el 3.5 al 4% por encima de los 35 años

9. Am J Physiol 2013
La glucemia fetal depende de:
- Glucemia materna
- Transferencia placentaria
- Perfusión placentaria

10. PARTO PRETERMINO

11. POLIHIDRAMNIOS
Dashe JS et al Am J Obstet Gynecol 2000

12. FACTORES DE RIESGO DE
PREECLAMPSIA
DPG RR 3.56 (2.54 – 4.99)

15. MALFORMACIONES CONGENITAS
Diabetes materna Mujeres a
riesgo
Malformaciones
mayores (%)
No diabetes 142.509 2075 (1.5)
Diabetes
pregestacional
410 25 (6.1)*
Diabetes gestational
(Clase A1)
2047 24 (1.2)
Diabetes gestacional
(Clase A2)
230 11 (4.8)*
Sheffield JS et al Obstet Gynecol 2002; 100: 925-30

16. ➤ 13030 recién nacidos con
malformaciones congénitas
➤ En pregestacional de 2 a 4
veces más riesgo para defectos
únicos y de 7 a 15 para los
defectos múltiples
➤ La incidencia de
malformaciones en
gestacionales sobre todo en
mujeres con IMC > 25 k/m2
RR 3.5 Vs. 5.44

17. MALFORMACIONES
➤ Cardiovasculares
➤ TGA
➤ Truncus
➤ Atresia tricúspide
➤ DTN
➤ Espina bífida
➤ Anencefalia
➤ Renal – Displasia o agenesis
➤ Gastrointestinal
➤ Pared abdominal
➤ Agenesia sacra
Caughey Adv Stud Med 2006
Sheffield JS et al Obstet Gynecol 2002; 100: 925-30

18. 4.54%
1707 tipo 1 y 652 tipo 2
4,74% 4.29%
Similar tasa de malformaciones congénitas en tipo 1 y
en tipo 2

19. ➤ Metaanálisis de 7 estudios de
cohortes sobre 1,977
embarazadas con diabetes
pregestacional
➤ Un total de 117 (5.9%)
malformaciones congénitas
Sheffield JS et al Obstet Gynecol 2002; 100: 925-30

20. MACROSOMIA
Incluso en mujeres bien controladas
289 mujeres, HbA1c < 7% 84%
Macrosomia 48,8%
LGA 26,6%
Evers et al Diabetologia 2002
Relacionado con ganancia de peso y obesidad
(Obstet Gynecol 2014)
- Si > recomendado 65%
- Si recomendado 8.2%

24. FACTORES RELACIONADOS CON LA TASA DE
CESÁREAS EN MUJERES CON DIABETES
➤ Macrosomía OR 13.1
➤ Aumento de peso >15 kg OR 2.2
➤ Sobrepeso (> 25 k/m2) OR 7.5
➤ Test de Bishop < 3 OR 5.9
209 nulíparas con diabetes tipo 1. 46% CS, 45% programadas
Leperq et al Obstet Gynecol 2010

25. MACROSOMIA Y DISTOCIA DE HOMBROS
➤ En general OR 1.7
➤ 175886 mujeres en California (USA) 3% 6238 distocia de hombros
(Am J Obstet Gynecol 1998)
➤ Resultados dependientes del grado de macrosomia
➤ Predicción ultrasonográfica
Peso al nacer Tasa de distocia
de hombros
DPG
Tasa de distocia
de hombros
normoglucémicas
4000 - 4250 12.2 5.2
4250 - 4500 16.7 9.3
4500 – 4750 27.3 14.3
4750 - 5000 34.8 21.1

26. Hiperglucemia materna
Hiperglucemia fetal
Hiperinsulinemia fetal
 Metabolismo
Acidemia Hipoxia tisular
 Eritropoyetina
 Eritroblastosis
 Eritroblastosis & Policitemia
HIPOXIA, ACIDOSIS Y MORTALIDAD
PERINATAL
Salvesen et al. Am J Obstet Gynecol. 1993; 168: 88-94

27. MORTALIDAD PERINATAL
➤ Tasas de 3.2% (Macintosh et al BJOG 2006) RR 3.8
➤ RR 3.01 (Nova Scotia sobre 150589 normoglucémicas Vs.
516 con DPG (Yang et al Obstet Gynecol 2006)
➤ Se ha sugerido que podría incluso estar aumentada en
diabetes tipo 2 (OR 1.5) en una revisión sistemática sobre 22
estudios (Balsells et al J Clin Endocrinol Metab 2005).

28. Comparación diabetes tipo 1 con diabetes tipo 2:
Similar mortalidad perinatal 3.17% Vs. 3.23%

29. MUERTE SÚBITA PERINATAL
Tipo de
Diabetes
Pais Tasa por 1000 RR
1 USA 5.9 1.5
1 UK 25.8 4.7
1 Dinamarca 21 6.2
2 Nueva Zelanda 34 2.8
2 UK 12.2 – 29.2 2.3 – 5.1
Dudley DJ Obstet Gynecol Clin North Am 2007

30. En España tasas elevadas de prematuridad, de GEG y de macrosomía
aunque “aceptable”, de cesáreas, de malformaciones, de ingresos en
NICU y de mortalidad aunque menor que en otras localizaciones

31. REPERCUSION A LARGO PLAZO.
PROGRAMACION FETAL
ENFERMEDADES DEL ADULTO

32. Análogos acción
rápida
Análogos de acción
lenta
Orales
Lispro Glargina
Sulfonilureas
(gliburida)
Aspart Detemir
Biguanidas
(metformina)
Glulisina Glitazona
Acarbosa
Glinidas
Bombas de insulina Incretinas (GLP-1)
NUEVAS FORMAS DE TRATAMIENTO

33. INSULINAS RÁPIDAS
Mejor control metabólico postprandial, menos hipoglucemias pero NO mejores
resultados perinatales

34. INSULINAS DE ACCIÓN SOSTENIDA
Mejor control metabólico, sin picos, no resultados adversos pero
NO mejores resultados perinatales

35. Ninguna diferencia
Esperando resultados de combinación de continua infusión con

36. HIPOGLUCEMIANTES ORALES
➤ Sólo en diabetes tipo 2
➤ Metformina: no incrementa malformaciones y es segura
(Ekpebegh et al Diabetic Medicine 2007)
➤ Sulfonilureas (gliburida): no teratogénica pero controversia
sobre mortalidad perinatal en diabetes tipo 2 y parece que
aumenta el riesgo de macrosomía

37. DIABETES PREGESTACIONAL: CONCLUSIONES
➤ La prevalencia va en aumento sobre todo a expensas de la
tipo 2 que se asocia más a obesidad y dislipemia: se
necesitan más estudios.
➤ No perder de vista que sigue relacionándose con un mayor
riesgo para la gestación incluso en aquellas bien controladas
➤ Atención a malformaciones fetales, parto pretérmino,
preeclampsia, patrón de crecimiento, final de la gestación y
atención al parto
➤ Probablemente la fisiopatología del daño perinatal no esté
completamente entendida
➤ Aparecen nuevas formas de tratamiento pero no repercuten
en mejores resultados

38. MUCHAS
GRACIASjose.bartha@uam.es
josel.bartha@salud.madrid.org