1. Datos personales:
Nombre: _____________________________________________________________
Genero: __________________
Edad: ____________________
Fecha de nacimiento: ___________________________________________________
Ocupación:_______________________________________________
Estado civil: ______________________________________________
Religión:_________________________________________________
Dirección:_______________________________________________________________
Nivel de escolaridad: ____________________________________________________
Nombre del servicio: _____________________________________________________
Numero de cama: _______________________________________________________
Numero de expediente: _________________________________________________
Fecha y hora de ingreso: ________________________________________________
Fecha y hora de historia: _________________________________________________
Datos otorgados por: ____________________________________________________
Confiabilidad de los datos: _______________________________________________
15. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SANTA ANA
UNASA
ESCUELA DE MEDICINA
HISTORIA CLINICA
ALUMNO: _________________________________________________________
CÁTEDRA: ________________________________________________________
CATEDRÁTICO: ___________________________________________________
CICLO: ____________
FECHA: _______________________________________