FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA COPA CENTENARIO JOSÉ QUEPUY PAZ - 2017

1. I.E.P. POLITÉCNICO PEDRO ABEL LABARTHE DURAND
CHICLAYO
COPA CENTENARIO
“JOSÉ QUEPUY PAZ – 2017”
FICHA DE INSCRIPCIÓN
AÑO DE LA PROMOCIÓN: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
NOMBRE DE LA PROMOCIÓN……………………………………………………………………………………………………………………………………
La SELECCIÓN DE FÚTBOL 6 que representará a nuestra PROMOCIÓN _______________ en
COPA CENTENARIO “JOSÉ QUEPUY PAZ – 2017”, está conformada por las siguientes personas:
N° Apellidos y Nombres
Fecha de
Nacimiento
Número de
DNI
CONDICIÓN
(Promoción o
Refuerzo)
Grados que
estudió en la I.E.P.
“P.A.L.D.” (*)
1 1° 2° 3° 4° 5°
2 1° 2° 3° 4° 5°
3 1° 2° 3° 4° 5°
4 1° 2° 3° 4° 5°
5 1° 2° 3° 4° 5°
6 1° 2° 3° 4° 5°
7 1° 2° 3° 4° 5°
8 1° 2° 3° 4° 5°
9 1° 2° 3° 4° 5°
10 1° 2° 3° 4° 5°
11 1° 2° 3° 4° 5°
12 1° 2° 3° 4° 5°
13 1° 2° 3° 4° 5°
14 1° 2° 3° 4° 5°
15 1° 2° 3° 4° 5°
(*) Debe marcarse con una “X” los grados que estudió en la I.E.P. Pedro Abel Labarthe Durand
FIRMA DEL REPRESENTANTE/DELEGADO
DELEGADO ………………………………………………………………………………………………………………………… DNI…………………………………
CELULAR…………………………………………………… E-MAIL/FACEBOOK…………………………………………………………………
SUB DELEGADO / ENTRENADOR………………………………………………………………………………… DNI…………………………………
CELULAR…………………………………………………… E-MAIL/FACEBOOK…………………………………………………………………
Adjunto: Copia Simple de DNI y una foto tamaño carnet de todos los deportistas participantes.