1. CÉDULA DE INFORMACIÓN SOCIOECONÓMICA A SOLICITANTES DE LA MODALIDAD DE APOYO A MADRES TRABAJADORAS Y PADRES SOLOS
CUESTIONARIO A POSIBLES BENEFICIARIAS DEL PROGRAMA DE ESTANCIAS INFANTILES
PARA APOYAR A MADRES TRABAJADORAS
Fecha de levantamiento CLAVE DE LA 1RA ESTANCIA
Día Mes Año
Nombre de la primera estancia: ______________________________
Nombre de la Responsable de la estancia:
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
Sr. (a) informante: Quisiera hacerle unas preguntas sobre su hogar. Hogar es el conjunto de personas que comparten gastos de manutención y preparación de alimentos en la
misma cocina. De acuerdo con este concepto, por favor dígame ¿cuántos hogares hay en su vivienda? |___|___|
Recordando que usted sólo puede pertenecer a un hogar ¿cuántas personas conforman SU hogar? |___|___|
(No olvide contar a los niños(as) pequeños ni a los ancianos(as) )
TIPO DE CAPTACIÓN Nombre y clave del entrevistador Nombre y clave del supervisor Nombre y clave del capturista CÓDIGO DE RESULTADO
Levantamiento general….…1 Completa…………………………….1
A solicitud……………………2 Incompleta………….………………..2
Verificación………………….3 Se negó a dar información………...3
Informante inadecuado….…………4
|____|____|____| |____|____|____| |____|____|____| Otro (Registre en observaciones)…5
*OBSERVACIONES:________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
I. INFORMACIÓN BÁSICA DE LA MADRE, PADRE O TUTOR DEL(LOS) NIÑO(A)(S)
1. ¿Cuál es su nombre?
|____________________________________||____________________________________||____________________________________|
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
2. ¿Cuál es su domicilio?
|_________________________________________________| |__________||_________||____________________________|___|___|
Calle, avenida, andador, camino, etc. No. Exterior No. interior Entidad Federativa Clave Entidad
|____________________________| y |_________________________||_______________||_______________________|___|___|___|
Entre la calle de Colonia Municipio o Delegación Clave Municipio
|___|___|___|___|___||_____________________________________________________||____________________|___|___|___|___|
Código postal Referencia de ubicación (junto a, frente a, atrás de, cerca de) Localidad Clave Localidad
3. Datos Personales: Sexo: Hombre |__1__| Mujer |__2__| Fecha de Nacimiento: |____|____||____|____||___|___|___|___| Años cumplidos |____|____|
Día Mes Año .
Clave Única del Registro de Población (CURP) : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
De no contar con la CURP no será motivo de exclusión del Programa, sin embargo, se deberá tramitar con los datos del acta de nacimiento
4. ¿Qué parentesco tiene usted con el (los) niño(s)?
Madre ..................................................... 1 Abuelo(a) ............................................... 5
Padre ..................................................... 2 Tío(a) ..................................................... 6
Tutor ....................................................... 3 Otro familiar ........................................... 7
Hermano(a) ............................................ 4 Especifique_______________________
Este Programa es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por partido político alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Está prohibido el uso de este Programa con fines políticos electorales, de lucro y
otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de este Programa deberá ser denunciado y sancionado de acuerdo a la ley aplicable y ante la autoridad competente

2. II. CARACTERÍSTICAS DE LOS INTEGRANTES DEL HOGAR, EDUCACIÓN Y EMPLEO
PARA TODAS LAS PERSONAS DEL HOGAR SÓLO PARA PERSONAS DE 5 AÑOS Y MÁS
5. Por favor dígame el nombre de todas las personas 6. ¿Escriba el 7. 8. 9. 10. 11.
que forman parte del hogar, empezando por el jefe del nombre de la ¿(NOMBRE) ¿Cuál es la fecha de ¿Cuántos ¿Cuál fue el último grado ¿A cuánto
hogar, (independientemente de que sea hombre o entidad es nacimiento de años que aprobó (NOMBRE) en asciende el
mujer) y en segundo lugar por la madre del o los niños federativa en hombre o (NOMBRE)? cumplidos la escuela? ingreso total
los cuales pretende inscribir en el Programa. tiene
donde nació mujer? mensual de su
(NOMBRE)?
(NOMBRE)? GRADO hogar?
Ninguno............................... 0 Considere también los
ingresos que se
Por favor no olvide mencionar a los niños Kinder o preescolar…………1 reciben de personas
pequeños ni a los ancianos. Primaria……………………...2 que no habitan en la
N vivienda
Ú UNA VEZ ANOTADOS LOS NOMBRES DE Secundaria…………………..3
M $|__|__|__| |__|__|__|
LAS PERSONAS, EL NÚMERO DE ELLOS Preparatoria o bachillerato...4
E
R DEBE COINCIDIR CON EL ANOTADO EN Normal básica……………….5
O LA PORTADA.
Carrera técnica o comercial.6
D Profesional…………………..7
E
ANOTE LOS DATOS COMPLETOS Postgrado…………………....8
R SIN ABREVIATURAS No sabe……………………...9 11.1
E ¿Cuánto gana al
N
mes cada uno de
G
L los miembros de
Ó su hogar?
N
APELLIDO APELLIDO ENTIDAD
NOMBRE (S) H M DÍA MES AÑO AÑOS GRADO AÑOS APROBADOS MONTO
PATERNO MATERNO FEDERATIVA
1. Jefe
de 1 2
hogar |__|__||__|__||__|__|__|__| |__|__| |____| |____| $|__|__|__| |__|__|__|
2.
Madre 1 2
|__|__||__|__||__|__|__|__| |__|__| |____| |____| $|__|__|__| |__|__|__|
3 1 2
|__|__||__|__||__|__|__|__| |__|__| |____| |____| $|__|__|__| |__|__|__|
4 1 2
|__|__||__|__||__|__|__|__| |__|__| |____| |____| $|__|__|__| |__|__|__|
5 1 2
|__|__||__|__||__|__|__|__| |__|__| |____| |____| $|__|__|__| |__|__|__|
6 1 2
|__|__||__|__||__|__|__|__| |__|__| |____| |____| $|__|__|__| |__|__|__|
7 1 2
|__|__||__|__||__|__|__|__| |__|__| |____| |____| $|__|__|__| |__|__|__|
8 1 2
|__|__||__|__||__|__|__|__| |__|__| |____| |____| $|__|__|__| |__|__|__|
9 1 2
|__|__||__|__||__|__|__|__| |__|__| |____| |____| $|__|__|__| |__|__|__|
10 1 2 |__|__| |____| |____|
|__|__||__|__||__|__|__|__| $|__|__|__| |__|__|__|

3. 12. ¿En su hogar reciben ingresos de alguna IV. DATOS DEL JEFE DEL HOGAR
persona que no habita en la vivienda?
Sí ..................................................................... 1 19. 20.
¿Cuánto recibe mensualmente? Sr.(a) informante: el jefe del hogar es la persona reconocida como tal por ¿Que parentesco tiene usted con el jefe del hogar? “ Por ejemplo, si el jefe del
$|___|___|___|,|___|___|___| los miembros del hogar sin importar si esta persona contribuye o no al hogar es su padre, responda Hijo(a) (Opción 2)”
No .................................................................... 2 sostenimiento de éste, y si es hombre o mujer. Siguiendo esta definición Esposo(a) o cónyuge ...................................... 1
13.¿Alguno(s) de los integrantes de su hogar de jefe de hogar… Hijo(a) .............................................................. 2
habla(n) alguna lengua indígena o se considera(n) Padre o madre ................................................. 3
de algún grupo indígena? ¿Usted se considera el (la)jefe(a) del hogar? Abuelo(a) ......................................................... 4
Sí ..................................................................... 1 Hermano(a) ..................................................... 5
¿Cuántos integrantes? |___|___| Sí ..................................................................... 1 (PASE V.) Nieto(a) ........................................................... 6
No .................................................................... 2 No ................................................................... 2 Otro familiar .................................................... 7
Sin parentesco.. ............................................... 8
III. INFORMACIÓN BÁSICA DE LA MADRE,
PADRE O TUTOR DEL(LOS) NIÑO(A)(S) V. DATOS DEL(LOS) NIÑO(S) QUE PRETENDE INSCRIBIR AL PROGRAMA En caso de necesitar más renglones de registro, utilice otra cédula.
14. ¿Cuál es su estado civil?
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S) TIENE P. POTESTAD SEXO FECHA DE NACIMIENTO AÑOS
Soltero(a) ......................................................... 1 H M DÍA MES AÑO CUMPLIDOS
Casado(a) ........................................................ 2
Viudo(a) ........................................................... 3 SI NO |___|___|
1 |___|___||___|___||___|___|___|___|
Divorciado(a) .................................................. .4 1 2 1 2
Unión libre ....................................................... 5
|___|___||___|___||___|___|___|___! |___|___|
Separado(a) .....................................................6 2 1 2 1 2
15. ¿La semana pasada usted.... 1 2 |___|___||___|___||___|___|___|___| |___|___|
se dedicaba a las labores del hogar? .............. 1 3
trabajaba? ........................................................ 2 1 2
estudiaba? ....................................................... 3
buscaba trabajo? ............................................. 4 Clave Única del Registro de Población (CURP) niño 1. : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Clave Única del Registro de Población (CURP) niño 2. : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
16. ¿Hoy en día usted....
Clave Única del Registro de Población (CURP) niño 3. : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
busca trabajo? ................................................. 1(PASE 18) Anote la CURP del niño o niños que se inscribirán en la Estancia respetando el orden de aparición de acuerdo con el No. de renglón del niño de la hoja 2
trabaja? ............................................................ 2(PASE 17) De no contar con la CURP no será motivo de exclusión del Programa, sin embargo, se deberá tramitar con los datos del acta de nacimiento.
se dedica a las labores del hogar? .................. 3 (PASE IV.)
estudia? ........................................................... 4 (PASE IV.)
17. ¿En su trabajo usted se desempeña cómo……..
21. 22.
artesano?..………………………………………………....1 ¿Alguno de ellos(as) tiene alguna discapacidad? ¿Alguno de ellos(as) tiene alguna seña particular? Anote la seña
Invidente ............................................................ 1 Anote el (los) código(s) particular
cocinero(a)?….…………………………………...………..2 de acuerdo con el No. de
costurero(a)?.………………………………………..….....3 Sordo .................................................................. 2 de la discapacidad de
renglón del niño
ejidatario o comunero?..……………………………........4 Mudo ................................................................... 3 acuerdo con
empleada doméstica?.…………………………..………..5 Problema mental ................................................ 4 el No. de renglón del niño
Falta una parte de sus piernas o brazos ............ 5 Niño 1. Seña |_______________________________| Ninguna 1
empleado(a)?.………………………………………..…....6 Niño 2. Seña |_______________________________| Ninguna 1
empleado(a) informal?..…..……………………….……..7 Necesita ayuda de otra persona o un aparato .. 6 1. |___|
enfermera(o)?.…………………………………....……....8 Otro .................................................................... 7 2. |___I Niño 3. Seña |_______________________________| Ninguna 1
estilista?.……………………………….…………….…….9 Ninguna .............................................................. 8 3. |___|
jornalero rural o peón de campo?..…………………….10
obrero(a)?.………………………………………..………11
patrón o empleador de un negocio?.......................... 12
policía o vigilante?.……………………………….….….13
profesionista independiente?.……………………..…...14 VI. APOYOS DEL GOBIERNO VII. CUIDADO DE LOS NIÑOS(AS)
secretaria?.………………………………….……………15
sexo servidora?.…………………………….…………...16 23. 24.
taxista o chofer?.…………………………………………17 Hasta antes que su(s) hijo(s) estuviera(n) en la estancia ¿Quién los cuidaba
trabajador en mantenimiento y reparación?................18 ¿Alguna persona del hogar recibe beneficios de principalmente?
trabajador de un negocio familiar?...…………..………19 alguno de estos programas? “ Por ejemplo, si usted es la madre de los niños, responda Padre o madre de los niños
trabajador en el área administrativa?..…………….…..20 (Opción 2)”
trabajador en el área de limpieza?.…..………………..21 SÍ NO
trabajador en el área de ventas?...…………………….22 Oportunidades .................................................. 1 2
trabajador por cuenta propia?.....................................23 Liconsa ............................................................. 1 2 Nadie, los dejaba solos .................................. 1 Guardería privada ......................................... 10
trabajadora en el área de la educación?..……….……24 Despensa del DIF ............................................. 1 2 Padre o madre de los niños ........................... 2 Guardería pública (Mpal. o Estatal) ............... 11
trabajadora social?...………………………………..…..25 Programa de vivienda «Tu casa» ..................... 1 2 Hermano(a) de los niños ................................ 3 Guardería DIF ............................................... 12
Otro: _____________________________________ 26 Hábitat .............................................................. 1 2 Abuelo(a) de los niños .................................... 4 Guardería IMSS ............................................ 13
Otro .................................................................. 1 2 Otro familiar ................................................... 5 Guardería ISSSTE ........................................ 14
18. ¿En dónde se encuentra actualmente buscando
¿Cuál?_______________________________ Amigo(a) ......................................................... 6 Guardería otra institución .............................. 15
trabajo? (CIRCULE UNA O MÁS OPCIONES)
Vecino(a) ........................................................ 7 ¿Cuál?________________________________
Con familiares ................................................. 1
Empleado(a) ................................................... 8 Los llevo a mi lugar de trabajo ...................... 16
Con conocidos o amigos ................................ 2
Otro no familiar .............................................. 9
En compañías privadas .................................. 3
En el gobierno ................................................. 4
Va a comenzar un negocio propio .................. 5

4. VIII. SEGURIDAD SOCIAL 31. X. AUTORIZACIÓN
¿La vivienda dispone de excusado, baño o 40.
letrina para uso exclusivo de los integrantes En caso de ser aprobada su solicitud, favor de indicar el nombre de las personas autorizadas
25. del hogar?
¿Algún miembro del hogar tiene derecho a para recoger al (los) niño(s), máximo 3 personas.
SEXO EDAD PARENTESCO
servicio médico en: Sí ..................................................................... 1 NOMBRE COMPLETO H M AÑOS CON EL(LOS) MENOR(ES)
IMSS? ............................................................. 1 No .................................................................... 2
ISSSTE? ......................................................... 2
PEMEX, Defensa o Marina? ........................... 3 1. 1 2 |___|___| |___|
Clínica u hospital privado? .............................. 4 32.
Hospital del gobierno local? ............................ 5 ¿El excusado, baño o letrina tiene conexión 2. 1 2 |___|___| |___|
Otro lugar? ...................................................... 6 de agua?
3. 1 2 |___|___| |___|
No tiene derecho a servicio médico ................ 7
Sí ..................................................................... 1
PARENTESCO CON EL (LOS) MENOR (ES)
No .................................................................... 2
IX. CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA
Padre o madre ................................................. 1 Tío(a) ............................................................... 4
26. 33. Abuelo(a) ......................................................... 2 Otro familiar ..................................................... 5
¿De qué material es la mayor parte del techo ¿La vivienda dispone de drenaje conectado Hermano(a) ..................................................... 3 Sin parentesco. ................................................ 6
de la vivienda? a... XI. CONCLUSIÓN
Losa de concreto ............................................ 1 la calle o red pública? ..................................... 1
Teja ................................................................. 2 fosa séptica, al río, grieta, o mar? ................... 2 ESTA POR FINALIZAR LA ENTREVISTA SOCIOECONÓMICA ¿DESEA AGREGAR O MODIFICAR
Palma, tejamil o madera ................................. 3 No dispone de drenaje .................................... 3 ALGÚN DATO RECORDANDO QUE UNA OMISIÓN, NO RESPUESTA O RESPUESTA FALSEADA
Lámina galvanizada o de asbesto .................. 4 34. DE ALGUNA PREGUNTA PUEDE DEJARLA(O) FUERA DEL PROGRAMA?
Lámina de cartón ............................................ 5 ¿Tiene luz eléctrica en su hogar?
Material de desecho ........................................ 6 Sí ..................................................................... 1
Otros materiales .............................................. 7 No .................................................................... 2 XII. PROTESTA
35.
27. ¿Su vivienda es... Acepto, bajo protesta de decir verdad, que todos los datos anteriormente proporcionados en
¿De qué material es la mayor parte del los propia y totalmente pagada? ........................... 1 esta Cédula de Información Socioeconómica son verídicos y comprobables, así mismo
muros de la vivienda? propia y la están pagando? ............................. 2 representan la realidad de mi condición, la de mi hogar y vivienda.
Tabique, block, piedra, cemento, ladrillo ......... 1 propia y esta hipotecada? ............................... 3
Adobe .............................................................. 2 rentada o alquilada? ........................................ 4
prestada y no paga renta ? .............................. 5
Madera ............................................................ 3
36.
____________________ ____________________
Lámina galvanizada o de asbesto ................... 4 NOMBRE COMPLETO FIRMA
Lámina de cartón ............................................. 5 ¿Su vivienda...
Material de desecho ........................................ 6 se ubica en terreno irregular? ......................... 1
Embarro ........................................................... 7 se ubica en terreno ejidal o comunal? ............ 2
Carrizo, bambú o palma .................................. 8 se ubica en terreno regular ............................. 3 POR ÚLTIMO, FAVOR DE UBICAR SU DOMICILIO EN EL CROQUIS LOCALIZADO
AL FINAL DE ESTE CUESTIONARIO.
28. 37. PARA USO EXCLUSIVO DEL PERSONAL DE LA SEDESOL
Me podría decir cuántas personas habitan en
¿De qué material es la mayor parte del piso de
su
la vivienda?
vivienda? |___|___| personas Se entrega papelería completa Documentación faltante
Mosaico, madera u otro recubrimiento ............ 1
Cemento o firme .............................................. 2 38. Sí ..................................................... 1 Llenar Anexo B ................................................ 1
Tierra ............................................................... 3 ¿En su vivienda tienen... No ........................................... ........ 2 (PASE ) Escrito / carta compromiso de estar
SI NO estudiando, trabajando ó buscando trabajo .... 2
refrigerador? ............................................... 1 2 Identificación oficial con copia ........................ 3
29. lavadora de ropa? .......................................1 2 Acta de nacimiento en copia certificada y
¿Cuántos cuartos para dormir tiene esta automóvil propio ..........................................1 2 copia y/o comprobantes correspondientes
vivienda? teléfono? .....................................................1 2 de patria potestad ........................................... 4
...................................... |_____|_____| cuartos estufa de gas? ............................................1 2 CURP del beneficiario .................................... 5
videocasetera o DVD? ................................1 2 CURP de(los) niño(s) ...................................... 6
televisor? ....................................................1 2
30. calentador de agua? .................................. 1 2
OBSERVACIONES
¿Esta vivienda tiene....
agua entubada en la vivienda? ....................... 1 39.
agua entubada fuera de la vivienda Me podría decir cuántos focos hay en su
pero dentro del terreno? .................................. 2 vivienda?
No dispone de agua entubada ........................ 3
|___|___| focos
NS / NR ........................................................ 99

5. Ayúdenos a localizar su DOMICILIO:
1) El recuadro al centro representa la manzana donde está su vivienda y la calle principal es donde se ubica su vivienda. Con una equis (X) marca el
sitio aproximado donde está el inmueble.
2) Los siguientes espacios representan las manzanas alrededor del inmueble, por favor escribe el nombre de las calles, avenidas, andador (según sea
el caso) que rodean la vivienda.
N
_______________________________________________________
Calle, avenida, andador, camino, etc. ____________________________
_______________________________________________________
Calle, avenida, andador, camino, etc. ____________________________
Calle, avenida, andador, camino, etc. ____________________________
_______________________________________________________
En éste recuadro,
marque con X el sitio
donde se encuentra su
vivienda.
Calle principal
Calle, avenida, andador, camino, etc. ____________________________
_______________________________________________________

6.
COMPROBANTE DE INSCRIPCIÓN
Fecha de levantamiento
Día Mes Año
Domicilio del lugar en donde se llenó el cuestionario (Cuestionario de Hogar)
Calle Número Colonia C.P. Delegación o municipio
Teléfono de la Delegación o Enlace de Sedesol en mi Entidad federativa
Lada Clave Número
INFORMACIÓN PRINCIPAL DE LA MADRE, PADRE O TUTOR
Nombre de la madre, padre o tutor
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
No. de niños (as) que necesitan el apoyo federal y serán inscritos a la Estancia Infantil del PEI
Niño (a) (s)
Nombre del niño (a) Edad del niño (a) Monto de apoyo aprobado
niño(a) 1 $
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) Años Meses Pesos
Nombre del niño (a) Edad del niño (a) Monto de apoyo aprobado
niño(a) 2 $
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) Años Meses Pesos
Nombre del niño (a) Edad del niño (a) Monto de apoyo aprobado
niño(a) 3 $
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) Años Meses Pesos
Entidad federativa Municipio
Nombre Clave Nombre Clave
SELLO, FIRMA Y NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA QUE AUTORIZA FIRMA Y NOMBRE COMPLETO DEL BENEFICIARIO
Certifico la veracidad de los datos contenidos en este formato así como en la Cédula Socioeconómica que me fue
levantada, y declaro que es la primera vez que me incorporo al Programa de Guarderías y Estancias Infantiles para apoyar
a Madres Trabajadores, por lo que me permito autorizar a la Secretaría de Desarrollo Social (Sedesol) a entregar
directamente a la Responsable de la estancia infantil el subsidio en la modalidad Apoyo a Madres Trabajadoras
correspondiente a mis hijos en el marco del Programa de Guarderías y Estancias Infantiles para apoyar a Madres
(Este comprobante no es válido en caso de falsedad en los datos otorgados en este formato o en la Cédula
Trabajadoras en los términos señalados en las Reglas de Operación vigentes.
Socioeconómica)
Este programa es público, ajeno a cualquier partido político y sus recursos provienen de los impuestos que pagan los contribuyentes. Queda prohibido su uso para fines distintos al desarrollo social.Quien haga uso indebido de los recursos de este
Programa deberá ser denunciado y sancionado de acuerdo con la Ley aplicable y ante la autoridad competente.