Historia

1. HISTORIA CLÍNICA INTEGRAL INDIVIDUAL
HISTORIA CLÍNICA INTEGRAL PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
APELLIDOS: ____________________________ NOMBRES: ____________________________
EDAD: ____ SEXO: ____ FECHA DE NACIEMIENTO: ____/____/____ C.I: ____________
DIRECCIÓN: ________________________________________________________________
ESTADO: _____________________ MUNICIPIO: ____________________________________
TELÉFONO: ___________________ MADRE: _______________________________________
FECHA: ____/____/____ HORA DE COMIENZO: ______ HORA DE CULMINACIÓN: ______
RN ___ Lactante ___ Transicional ___ Pre-escolar ___ Escolar ___ Adolescente ___
MC: _________________________________________________________________________
HEA: ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ANTECEDENTES PRENATALES (MADRE)
DATOS BIOLÓGICOS DE LA MADRE: Edad: ____ª Peso: _____Kg Talla: _____Cm
HISTORIA OBSTÉTRICA DE LA MADRE: ___G ___P ___C ___A
HÁBITOS TÓXICOS O ADICCIONES: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
EMBARAZO ANTERIOR O ACTUAL: ________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
TRATAMIENTOS RECIBIDOS: _____________________________________________________
____________________________________________________________________________
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
GOBIERNO BOLIVARIANO DE ARAGUA
DIRECCIÓN MUNICIPAL DE SALUD SUCRE
FUNDACIÓN BARRIO ADENTRO
CONSULTORIO MÉDICO POPULAR TIPO II “LOS COCOS”

2. VDRL: ____________________ HIV: ____________________
CONTROL DEL EMBARAZO: ______________________________________________________
RESULTADOS DE LA ECOGRAFÍA FETAL: ____________________________________________
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERINATALES
CARACTERÍSTICAS DEL PARTO: ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
CONDICIONES DEL PARTO: _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
EVALUACIÓN APGAR: 1 Minuto: ____ptos 5 Minutos: ____ptos
MEDIDAS ANTOPROMÉTRICAS: Peso: ______Kg Talla: ______Cm
CC: _____Cm CT: _____Cm CA: _____Cm
GRUPO Y FACTOR SANGUÍNEO: RN: MATERNO: PATERNO:
CONDICIONES DEL RN AL NACIMIENTO: ____________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
EXISTENCIA DE ALGUNA PATOLOGÍA PERINATAL: ___________________________________
___________________________________________________________________________
ANTECEDENTES POSTNATALES
INFECCIONES POSTNATALES: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
INMUNIZACIONES: ____________________________________________________________
CAÍDA DEL CORDÓN UMBILICAL: ______________________________________________
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES: ____________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
TX: _____________________________________________________________________
QX: ______________________________________________________________________
REACCIÓN A MEDICAMENTOS: __________________________________________________
OTRO TIPO DE ALERGIAS: ______________________________________________________
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: _________________________________________________
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

3. ANTECEDENTES NUTRICIONALES
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA: Si ___ No ___ HASTA: ____ meses
LACTANCIA ARTIFICIAL:
Pecho + Leche __________________, _____ onzas, cada ____ hrs + agua hervida
Leche __________________, ____ onzas, cada ____ hrs + agua hervida
INICIO DE LA ABLACTACIÓN: _____meses
Frutas: En puré ___ En trocitos ___ Compotas ___ Jugos ___
Frutas no críticas: Lechoza ___ Manzana ___ Pera ___ Zanahoria ___
Frutas cítricas: Naranja ___ Mango ___ Guayaba ___ Melón ___
Vegetales: En colados ___ Vegetales en trocitos ___
Acelga ___ Chayota ___ Espinaca ___ Coliflor ___ Aguacate ___
Rábano ___ Tomate ___ Pepino ___ Remolacha ___
Puré de: Papa ___ Plátano ___ Auyama ___ Ocumo ___
Leguminosas: Caraotas Negras ___ Caraotas Rojas ___ Caraotas Blancas ___
Lentejas ___ Garbanzos ___ Judías ___
Cereales sin Gluten: Maíz ___ Sorgo ___ Arroz ___
Cereales con Gluten: Trigo ___ Centeno ___ Avena ___ Cebada ___
Oleaginosas: Soya ___
Yema de huevo ___ Huevo Completo ___ Mantequilla ___ Margarina ___
Helados de Frutas s/clara de huevo ___ Flan s/clara de huevo Gelatina ___ Natilla ___
Arroz c/leche ___ Queso Crema ___ Queso Blanco ___ Queso Amarillo ___ Jamón ___
Carnes: Res ___ Pollo ___ Carnero ___ Conejo ___
Cerdo (magra) ___ Pato ___ Ganso ___
Vísceras: Hígado ___
Pescados Blancos: Pargo ___ Macabí ___ Pescados Grasos: Jurel ___ Sardina ___
Pastas Alimenticias ___ Pastas ___ Alimentos fritos ___ Alimentos enlatados ___
Galletas ___ Pan ___ Chocolate ___
INMUNIZACIÓN:
Nº BIOLÓGICOS DOSIS
ÚNICA
1º
DOSIS
2º
DOSIS
3º
DOSIS
4º
DOSIS
5º
DOSIS
1º
REFUERZO
2º
REFUERZO
1 BCG FECHA
LOTE
2 HEPATITIS B FECHA
LOTE
3 ROTAVIRUS FECHA
LOTE
4 PENTAVALENTE FECHA
LOTE
5 POLIO INACTIVADA FECHA
LOTE
6 POLIO ORAL FECHA
LOTE

4. 7 NEUMOCOCO CONJUGADA FECHA
LOTE
8 INFLUENZA ESTACIONAL FECHA
LOTE
9 FIEBRE AMARILLA FECHA
LOTE
10 SRP FECHA
LOTE
11 TOXOIDE TETÁNICO DIFT´RTICO FECHA
LOTE
12 NEUMOCOCO POLISACÁRIDA FECHA
LOTE
13 MENINGOCÓCCICA FECHA
LOTE
14 RABIA HUMANA FECHA
LOTE
15 OTRA: FECHA
LOTE
16 OTRA: FECHA
LOTE
PESQUISA NEONATAL (PRUEBA DEL TALÓN): SI NO FECHA DE LA PESQUISA: _______________
PESO AL NACER: _________ TALLA AL NACER: _________
OBSERVACIÓN:
EXAMEN FÍSICO:
CC: ____Cm CT: ____Cm CA: ____Cm
Peso: ______Kg Talla: ______Cm IMC: ______
Eutrófico: ___ Desnutrido: ___ Delgado: ___ Sobrepeso: ___ Obeso: ___
Temperatura: ____ºc TA: ________MmHg FC: ____x’ FR: ____x’
Fontanela Anterior: Abierta ___ De ___Cm x ___Cm
Normotensa ___ Deprimida ___ Abombada ___ Cerrada ___
Fontanela Posterior: Abierta ___ De ___Cm x ___Cm
Normotensa ___ Deprimida ___ Abombada ___ Cerrada ___
Suturas: Abiertas ___ Cerradas ___
Piel y Mucosas: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Cabeza: _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cuello: _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

5. ORL: _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Digestivo: ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Cardiopulmonar: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Mamas: _________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Abdomen: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Genitourinario: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Soma: ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Vascular Periférico: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
T.C.S: ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
S.N.C: _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
REFLEJOS: Succión ___ Deglución ___ Incurvación del Tronco ___ Extensión Cruzada ___
Natatorio ___ Apoyo Positivo ___ Moro ___ Magnus ___ Marcha ___ Landau ___
Presión Plantar y Palmar ___ Búsqueda ___ Babinski ___ Paracaídas ___
DESARROLLO DENTARIO:
DESARROLLO MOTOR FINO:
Sigue la luz y objetos brillantes ___ Junta las manos en el centro y agarra objetos ___
Presión pulgar-palma ___ Alcanza los objetos y los transfiere de una mano a otra ___

6. Pinza digital ___ Construye Torre de 3-4 Cubos ___
Introduce objetos pequeños en un frasco ___ Usa Cuchara ___
Come Solo ___ Abrocha su ropa ___
DESARROLLO MOTOR GRUESO:
Sostiene la cabeza ___ Gira la cabeza y cuello ___ Gira sobre su abdomen ___
Se sostiene sentado apoyado adelante sobre sus brazos ___ Se sienta solo ___ Gatea ___
Se para con apoyo ___ Camina con apoyo ___ Camina sin apoyo ___
Sube escaleras asistido de la mano ___ Corre con el cuerpo rígido ___ Corre ___
Juega con una pelota ___ Sube escaleras sin ayuda___ Baja escaleras ___
LENGUAJE Y SOCIAL ADAPTATIVO:
Sonríe ___ Gorgea ___ Cuco ___ Ma-má ___ Pa- pá ___ Ta-tá ___ Mira ___ Dame ___
Cede un objeto si se le pide ___ Obedece órdenes sencillas ___
Grupos de palabras gesticulando ___ Indica mediante señas deseos o necesidades ___
Señala la nariz, ojos y boca ___ Oraciones Cortas de 3-4 Palabras ___
Dice su nombre y apellido ___ Identifica su sexo ___ Dibuja una cruz ___
Juega con cooperación ___ Memoriza frases ___ Define objetos por su uso ___
Conoce colores primarios ___ Realiza juegos de competencia ___ Dibuja triángulos ___
Diferencia la mañana de la noche___ Diferencia la izquierda de la derecha ___
Copia un rombo ___ Sabe los días de la semana ___ Cuenta a la inversa del 20 al 0 ___
Dice la hora hasta los cuartos ___ Participa en juegos de reglas ___
Repite los meses del año ___ Da cambio de monedas ___ Lee por iniciativa propia ___
Escribe cartas cortas ___ Realiza trabajo creativo simple ___
CONTROL DE ESFÍNTERES: Anal ___ Vesical ___
LABORATORIOS:
Hb: Leucocitos: Glicemia: Grupo y Factor:
Hcto: PMN: Urea: VDRL:
VCM: Linfocitos: Creatinina: HIV:
HCM: Monocitos: Ácido Úrico: ORINA:
CHCM: Eosinófilos: Colesterol:
Plaquetas: Basófilos: Triglicéridos: HECES:
PT: AgS-A: Alfafetoproteína:
PTT: AgS-B: Toxoplasmosis:
PCR: VSG:

7. EXAMENES ESPECIALES:
IDX:
CONDUCTA:
1. Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses a libre demanda
2. Lactancia artificial con:
__________________________________________________________
__
3. Realización de la prueba del talón (hipotiroidismo congénito,
fenilcetonuria, galactosemia)
4. Disminución del peso corporal en los primeros días de nacido
5. Horas de sueño (8-10 Hrs diarias) períodos de siesta (2 Hrs diarias)
6. Acostar al niño sobre su lado izquierdo para evitar ahogamiento por
broncoaspiración
7. Baño de sol diario
8. Higiene corporal diaria con agua hervida y jabón
9. Evitar el uso de talco y lociones perfumadas
10.Cuidado de la piel (dermatitis por pañal)
11.Orientación acerca de la presencia de fimosis, adherencia balano
prepucial, hidrocele, testículos no descendidos, crisis genital,
intumescencia mamaria.
12.Orientación acerca de las características de la orina y las deposiciones.
13.Orientaciones acerca del íctero fisiológico y las diarreas transicionales
14.Estimular el desarrollo psicomotor del niño (a)
15.Hervir el agua de consumo
16.Realizar el lavado de manos adecuadamente antes de la preparación de
los alimentos y después de ir al baño.
17.Lavar los alimentos antes de prepararlos o consumirlos con agua
hervida, vinagre y limón
18.No barrer, no sacudir (limpiar con abundante agua y un paño húmedo)
19.Evitar el uso de cortinas y peluches
20.Evitar el uso de ventiladores (de lo contrario lavarlos diariamente)

8. 21.Profilaxis sobre accidentes en el hogar (colecho, Broncoaspiración,
caídas, ahogamiento, manipulación de objetos cortantes o punzantes,
intoxicación por alimentos o sustancias tóxicas)
22.Profilaxis sobre IRA, EDA, Enfermedades Alérgicas, DENGUE,
Chikungunya, Zika
23.Hacer uso de cuna o camacuna
24.Hacer uso de mosquitero
25.Orientar al niño sobre los hábitos bucales (realización de limpieza
asistida de la cavidad oral todos los días).
26.Evitar la automedicación (siempre consultar al médico)
27.Charla sobre la maternidad y paternidad responsable
28.Charla sobre Lactancia Materna Exclusiva (técnica e importancia)
29.Se orienta inmunizaciones:
TRATAMIENTO:
PROXIMA CITA:
FIRMA DEL MÉDICO SELLO INSTITUCIÓN