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BOLETIN DE INSCRIPCION
CONCURSANTE
Escudería:
Nº Licencia: Copia nº:
PILOTO COPILOTO
Nombre: Nombre:
Apellidos: Apellidos:
Dirección: Dirección:
Localidad: Localidad:
D.N.I.: D.N.I.:
Teléfono: Teléfono:
E-mail: E-mail:
Nº Licencia: Nº Licencia:
VEHICULO ( Caracteristicas)
Marca: Nº Bastidor:
Modelo: Nº Póliza:
Cilidrada: Matrícula:
Asistencia: Camión/ Furgón Matrícula:
ACEPTA PUBLICIDAD OPTATIVA SI NO
Inscipción: 120 € 240 €
TRANSFERENCIA A Nº CUENTA: 3059 0015 52 2225081328 (CAJA RURAL)
Dirección para MOTOR CLUB DEL EO
inscripciones: El Risón-El Muelle-Castropol Fax: : 985-620.534
Teléfono: 649-07.46.85 (Ramon) Correo eléctronico: motorclubdeleo@gmail.com
No rellenar Fecha y Firma:
Nº
Grupo Clase
_________________ a_______ de _________________de 2.011
El Participante y Piloto suscritos declaran conocer el Reglamento de la Prueba, al cual se someten
aceptándolo sin reserca alguna, solicitan su inscripción en el VI Rallysprint de Castropol.
SE COMUNICARA MEDIENTE CORREO O SMS LA RECEPCION CORRECTA DE ESTE BOLETIN .