1. CLUB REAL TABORA
FICHA DE INSCRIPCION
N° 00____
DATOS PERSONALES
NOMBRES: _____________________.
APELLIDOS: ____________________.
LUGAR DE NACIMIENTO: ____________________
T.I. / C.C: ____________________
EXPEDIDA EN: ____________________
EMAIL: _________________________________________
NOMBRE DE LA CARRERA: _________________________________________
SEMESTRE ACTUAL ________________________________________
CLINICA DE EMERGENCIAS: ________________________________________
GRUPO SANGUINEO: ____ ESTATURA:_____ mts PESO: ____ Kgrs
TELEFONO: _____________________
EPS: ________________________
DIRRECION RECIDENCIA: ________________________________________
TELEFONO RECIDENCIA: ________________________________________
BARRIO: ____________________ CELULAR AFILIADO: ___________________
TELEFONO: ________
DATOS FAMILIARES
NOMBRE DEL PADRE: ___________________________ TELEFONO: _________
PROFESION: ________________ LUGARE TRABAJO: ____________________
CEL: _______________________ CEL: __________________________________
NOMBRE DE LA MADRE: _______________________ TELEFONO: ________
PROFESION: ________________ LUGARE TRABAJO: L___________________
CEL: _______________________
AUTORIZACION
Yo _________________________________ identificada con Cedula de Ciudadanía
N° ___________________ ___de _________________________ quiero que mi hijo(a) pertenezca al
Club deportivo y cumplan con el reglamento establecido por la organización.
_______________________________ _______________________________
FIRMA DEL PADRE FIRMA DEL PADRE
______________________________
PRESIDENTE CLUB