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No. del registro civil: ________________________Fecha y Lugar de nacimiento:___________________________
Enfermedades padecidas:_________________________ Enfermedades Actuales:_________________________
Dirección:______________________ Barrio:_________________ Teléfonos: ______________________________
Nombre del Padre: ___________________________________ E-mail_____________________________________
Profesión u oficio: ____________________ No. Teléfono celular y de oficina: _____________________________
Nombre de la Madre ___________________________________ E-mail____________________________________
Profesión u oficio: ____________________ No. Teléfono celular y de oficina: _____________________________
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Profesión u oficio: ____________________ No. Teléfono celular y de oficina: _____________________________
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