1. Iturbe 823 esq/ Fulgencio R. Moreno
Asunción
Tel.: (595-21) 495 - 549
R.U.C.: 080001856-7
FORM. 0001
FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN DE CLIENTES
1 PARA PERSONAS FISICAS
A) DATOS PERSONALES B) DATOS LABORALES
APELLIDOS: OCUPACIÓN/ PROFESIÓN:
APELLIDO DE CASADA: EMPLEADOR/EMPRESA:
NOMBRES: R.U.C.:
FECHA DE NACIMIENTO: ACTIVIDAD DE LA EMPR.:
LUGAR DE NACIMIENTO: DOMICILIO: Calle - Nro.:
NACIONALIDAD: Barrio - Ciudad:
SEXO: TELEFONO/FAX:
CEDULA DE IDENTIDAD: CELULAR:
R.U.C.: CORREO ELECTRÓNICO:
ESTADO CIVIL:
TELEFONO/FAX: C) ADJUNTAR
CELULAR: - FOTOCOPIA DE CEDULA DE IDENTIDAD.
DOMICILIO: Calle - Nro.:
Barrio - Ciudad:
CORREO ELECTRÓNICO:
2 PARA PERSONAS JURIDICAS
RAZON SOCIAL: A DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD DE LA EMPRESA
R.U.C.: A
FECHA DE CONSTIT.: A
DOMICILIO: Calle - Nro.: A
Barrio - Ciudad: A
TELEFONO/FAX: A
CELULAR: A
CORREO ELECTRÓNICO: A
Asunción, ____/____/20____
FIRMA DEL ASEGURADO
Aclaración:
Nro. de CI: