1. MUNICIPIO SANTA FE DE ANTIOQUIA
DEPARTAMENTO DE ANTIOQUIA
SECRETARÍA DE HACIENDA
FORMULARIO DECLARACIÓN BIMESTRAL DE RETENCIÓN EN LA FUENTE
AÑO GRAVABLE PERIODO GRAVABLE
Ene-Feb. Mar-Abr. May.-Jun. Jul.-Ago Sept.-Oct. Nov.-Dic.
OPCIONES DE USO (Marque con X un solo periodo)
Declaración Corrección N° Declaración a corregir Fecha: Año/Mes/día Correo Electrónico
DATOS GENERALES DEL DECLARANTE
1. NOMBRES Y APELLIDOS o RAZÓN SOCIAL
2. IDENTIFICACIÓN TRIBUTARIA 3. TELÉFONO
Número
C.C. RUT. OTRO
4. DIRECCIÓN DE NOTIFICACIÓN 5. CIUDAD
RETENCIÓN A TÍTULO DE IMPUESTO DE INDUSTRIA Y COMERCIO
6. BASE DE RETENCIÓN POR COMPRAS
7. RETENCIÓN INDUSTRIA Y COMERCIO
8. INTERESES DE MORA
9. SANCIONES SI HAY LUGAR
10. TOTAL A PAGAR RETENCIÓN POR COMPRAS
11. BASE DE RETENCIÓN POR SERVICIOS
12. RETENCIÓN INDUSTRIA Y COMERCIO
13. INTERESES DE MORA
14. SANCIONES SI HAY LUGAR
15. TOTAL A PAGAR RETENCIÓN POR SERVICIOS
16. TOTAL RETENCIONES EFECTUADAS A TÍTULO DE INDUSTRIA Y COMERCIO
Espacio reservado para la Administración o Entidad Bancaria
17. Información del Declarante Nombre del Banco N° de la Cuenta Valor
Firma: ……………………………………….
Nombre: ………………………………………. EFECTIVO
Cédula: ………………………………………. TOTAL CONSIGNACIÓN
18. Información del Contador o Revisor Fiscal Espacio para timbre y sello de la Entidad recaudadora
Firma: ……………………………………….
Nombre: ………………………………………. FECHA DE PRESENTACIÓN FIRMA DEL FUNCIONARIO
Cédula: ……………………………………….
DECLARO QUE LA INFORMACIÓN AQUÍ CONSIGNADA ES CORRECTA Y AJUSTADA A LAS NORMAS LEGALES
Palacio Consistorial Carrera 9 No. 9-22
secretariadehacienda@santafedeantioquia-antioquia.gov.co
Tel. 853 1204 Fax 853 3073
SE DEBE PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA DE ESTE FORMULARIO