Ipotermia terapeutica; indicazioni; meccanismo d'azione; fase preospedaliera e intraospedaliera

1. IPOTERMIA TERAPEUTICA NEL
TRATTAMENTO DELLA SINDROME
POST ARRESTO CARDIACO
Dott.ssa Lavinia Fattorini
U.O.C. Anestesia Terapia Intensiva Analgesia
Area Vasta 2 - ospedale Jesi

2. Unici 3 trattamenti che migliorano
outcome nell'arresto cardiaco
(evidenza I)
• Basic Life Support:
✴ Timing (prima possibile)
✴ Qualità
• DEFIBRILLAZIONE PRECOCE
✴ Timing (prima possibile)
✴ Qualità (defibrillazione bifasica interrompe quasi tutte FV
per 4-5 sec.)
• IPOTERMIA LIEVE (32°-34°C)

3. Obiettivo dello studio:
•sopravvivenza alla dimissione
•sopravvivenza ad 1 anno
•sopravvivenza con buon outcome neurologico
851 pazienti
✴418 ACLS con farmaci
✴433 ACLS senza farmaci

8. • DANNO NEUROLOGICO POST
ANOSSICO
• DISFUNZIONE MIOCARDICA POST
ARRESTO CARDIACO
• REAZIONE INFIAMMATORIA SISTEMICA
AL DANNO DA ISCHEMIA/
RIPERFUSIONE ED L’EVENTUALE
PERSISTERE DELLA CAUSA CHE HA
PROVOCATO L’ARRESTO CARDIACO.

9. Come agisce l’ipotermia

10. PROSPETTIVA TEMPORALE DELL’INSULTO
IPOSSICO-DANNO DA RIPERFUSIONE

12. PROTOCOLLO OPERATIVO IPOTERMIA TERAPEUTICA
NEL TRATTAMENTO DELLA SINDROME POST ARRESTO
CARDIACO
• RACCHIUDERE UN INSIEME DI
INTERVENTI-RACCOMANDAZIONI
(BUNDLE) CHE SE APPLICATI TUTTE
INSIEME GARANTISCONO IL MIGLIOR
RISULTATO CLINICO POSSIBILE.
• BUNDLE COSTITUITO:
• NUMERO LIMITATO DI
RACCOMANDAZIONI.
• SEMPLICE DA RICORDARE E
APPLICARE.

13. PUNTO 1 : INDICAZIONI
• L’IPOTERMIA SI APPLICA IN TUTTI I
PAZIENTI RIANIMATI DA ARRESTO
CARDIOCIRCOLATORIO (ACC),
INDIPENDENTEMENTE DAL RITMO DI
PRESENTAZIONE, CHE DOPO LA
RIPRESA DEL CIRCOLO SPONTANEO
(ROSC) MANTENGONO UNO STATO
DI INCOSCIENZA (non eseguono
comandi semplici)

14. PUNTO 2 : CRITERI DI ESCLUSIONE
• PZ CON COMPROMISSIONE
NEUROLOGICA PREESISTENTE (ES.
DEMENZE, PARKINSON ETC.)
• PZ AFFETTI DA PATOLOGIA TERMINALE
(ASPETTATIVA DI VITA INFERIORE A 6
MESI)

15. PUNTO 2: CONTROINDICAZIONI
RELATIVE
• Tempo trascorso dal ROSC > 6 ore
• Lesione emorragica cerebrale
• Trauma / ustioni
• Coagulopatia primaria

16. PUNTO 3 : TEMPERATURA TARGET ,
TEMPISTICA E MODALITÀ DI
RAFFREDDAMENTO

17. PUNTO 3 : TEMPERATURA TARGET ,
TEMPISTICA E MODALITÀ DI
RAFFREDDAMENTO
• INDUZIONE:
• LA TEMPERATURA
TARGET È DI 33° C.
• VA INDOTTA IL
PRIMA POSSIBILE E
NEL MINOR TEMPO.

18. PUNTO 3 : TEMPERATURA TARGET E
TEMPISTICA E MODALITÀ DI
RAFFREDDAMENTO
• MANTENIMENTO:
• DAL MOMENTO DEL
RAGGIUNGIMENTO
DELLA TEMPERATURA
TARGET VA
MANTENUTA 24 H.

19. PUNTO 3 : TEMPERATURA TARGET E
TEMPISTICA E MODALITÀ DI
RAFFREDDAMENTO
• RISCALDAMENTO:
• IL RIPRISTINO DELLA
NORMOTERMIA ( 37° C) DEVE
AVVENIRE IN NON MENO DI 8
ORE CON UNA VELOCITÁ DI
RISCALDAMENTO 0,4°C/h.

20. PUNTO 3 : TEMPERATURA TARGET E
TEMPISTICA E MODALITÀ DI
RAFFREDDAMENTO
• MIGLIOR RISULTATO IN TERMINI DI
TEMPISTICA, SOPRATTUTTO NELLA
FASE DI INDUZIONE, È DATO DALLA
COMBINAZIONE DI PIÙ METODI DI
RAFFREDDAMENTO (tecniche di
superficie + metodi invasivi).

21. PUNTO 3 : TEMPERATURA TARGET E
TEMPISTICA E MODALITÀ DI
RAFFREDDAMENTO
• I DEVICE DEDICATI AL CONTROLLO
DELLA TEMPERATURA CHE
INTEGRANO DIRETTAMENTE LA
TEMPERATURA DEL PAZIENTE SONO
SICURI, AFFIDABILI E RIDUCONO IL
CARICO DI LAVORO INFERMIERISTICO.

22. TECNICHE DI RAFFREDDAMENTO

23. TECNICHE DI RAFFREDDAMENTO
• LO SCOPO É IL RAGGIUNGIMENTO
NEL PIÚ BREVE TEMPO POSSIBILE
DELLA T. TARGET DI 33°C.
• LA TECNICA MIGLIORE É QUELLA
CHE , A PARITÁ DI SICUREZZA PER IL
PAZIENTE, MEGLIO SI ADATTA ALLE
NECESSITÁ LOCALI E DEL PERSONALE.

24. MODALITÁ INDUZIONE IPOTERMIA
SISTEMI NON INVASIVI:
• IMPACCHI
GHIACCIATI:
VELOCITÁ DI
RAFFREDDAMENTO 0,9
C°/h
Dipartimento di emergenza, Osp. Morgagni Pierantoni,
Azienda USL Forlì.
Therapeutic Hypothermia after cardiac arrest : The mediteranean-diet
Italian style. Resuscitation 82(2011)637.

25. MODALITÁ INDUZIONE IPOTERMIA
• SISTEMI INVASIVI
• INFUSIONE EV. DI
LIQUIDI FREDDI.
• RINGER LATTATO A
4°C 30 ML/KG (VEL.DI
INFUSIONE 100 ML/
MIN)

26. MODALITÁ INDUZIONE IPOTERMIA
• SISTEMI INVASIVI
• Infusione endovenosa di cristalloidi a 4°C ,Ringer
lattato, 30 ml/kg in 30 min (vel di infusione 100 ml/
min); velocità di raffreddamento 3.2°C/h.
• Tecnica efficace,sicura, semplice, basso costo;
applicabile in fase extraospedaliera, in Pronto
Soccorso e dal personale infermieristico.
• Utile nella fase di induzione.
• Poco efficace nella fase di mantenimento.
Resuscitation 2203;56:9-13; Resuscitation 2008;79:205-211; Circulation 2007;115;3064-3070;
Circulation2005;112:715-719

27. MODALITÁ INDUZIONE IPOTERMIA
• Arctic Sun (raffreddamento di
superficie)
• Simula il principio
dell’immersione in acqua.
• velocità di raffreddamento 1
°C/h
• Riscaldamento controllato (0,05
a 0,5°C/h)

28. MODALITÁ INDUZIONE IPOTERMIA
• Arctic Sun (raffreddamento di
superficie)
• Simula il principio
dell’immersione in acqua.
• velocità di raffreddamento 1
°C/h
• Riscaldamento controllato (0,05
a 0,5°C/h)

29. ARCTIC SUN®
• Centrale termica dove
viene raffreddata
l’acqua.
• Placche che rivestono
per il 40 % la
superficie del
paziente.
• Garantito l’accesso ad
aree critiche
(collo,torace ,inguine)
• Placche
radiotrasparenti e
latex free

30. ARCTIC SUN®
Le placche vanno posizionate su cute integra; l’acqua
scorre nelle placche ad alta velocità e a Pressione
negativa

31. ARCTIC SUN®
Ogni 8 ore (ogni cambio turno), le placche debbono
essere staccate per controllare la cute.

32. ARCTIC SUN®
Connessione sonda T.
esofagea e
T. vescicale alla macchina

33. MODALITÁ INDUZIONE IPOTERMIA
• Sistema invasivo
• Gastrolusi con liquidi freddi;somministrare
tramite sonda nasogastrica acqua a 4°C
500 ml ogni 15 min.
• utile in associazione ad altre tecniche per
abbreviare il tempo di induzione in pazienti
resistenti al raffreddamento (giovani, obesi)

34. PUNTO 4 : INIZIARE FASE DI
INDUZIONE, OVE POSSIBILE, IN
AMBIENTE EXTRAOSPEDALIERO

35. EXTRAOSPEDALIERO :RAFFREDDARE-
RISCALDARE???
A. O. Santa Maria degli Angeli, Pordenone

36. A VOLTE È SCONTATO...

37. ALTRE VOLTE NON È COSÌ
SCONTATO......

38. SELEZIONE DEL PAZIENTE,
EXTRAOSPEDALIERO
• NO
ACR traumatico
RICORDATE LA TRIADE MORTALE DEL
TRAUMA: ACIDOSI, SHOCK, IPOTERMIA
• SI
ACR cardiogeno
ACR asfittico

39. CHI ESCLUDERE SICURAMENTE....
• DEMENZE
• MALATTIE STADIO TERMINALE
(aspettativa di vita < 6 mesi)

40. SELEZIONE DEL PAZIENTE,
EXTRAOSPEDALIERO
• Scelta netta, radicale. Ci sono segni di sofferenza
cerebrale si o no?
• Se si procedi con il raffreddamento…comunque non è
un processo irreversibile
• Non sono necessari farmaci nell’immediato post-ROSC
…se necessario procedere a sedazione, secondo:
Autorizzazioni ad uso farmaci
Esperienza
Dotazione

41. QUANDO INIZIARE
RAFFREDDAMENTO.....
• Come sempre D (Disability), ma solo dopo:
• A airway gestione avanzata delle vie aeree IOT, LMA,
TL
• B breathing VAM Goal : SaO2 > 95%; EtCO2 35
mmHg
•C circulation Stabilizzazione Goal: PAM >
70 mmHg

42. NON RITARDIAMO
L’INGRESSO IN
OSPEDALE
TREAT AND RUN........

43. IPOTERMIA
NELL’EXTRAOSPEDALIERO.....COME???
• Rimozione indumenti
• Impacchi ghiacciati su testa,collo,corpo,arti
(vel. di raffreddamento 0,9°C)
• Spegnere riscaldamento,aprire i finestrini
• Somministrare liquidi freddi (cristalloidi a
4°C 30 ml/kg)

44. IPOTERMIA
NELL’EXTRAOSPEDALIERO.....COME???
Emcools Pad® velocità di raffreddamento 3,4 °C/h

45. MISURAZIONE TEMPERATURA
EXTRAOSPEDALIERO
• Probabilmente la timpanica è la più
utilizzata poco attendibile però in assenza
di flusso arterioso timpanico
• Esofagea
• Tracheale il futuro?? TET con sonda
una buona soluzione…… ma…..

46. ....IL MODULO DELLA TEMPERATURA
DOV’È????
• SpO2
• NIBP
• ECG
• FC

47. IPOTERMIA NELLA FASE EXTRAOSPEDALIERA
• Non abbiamo strumenti affidabili PER LA
VALUTAZIONE DELLA TEMPERATURA CORPOREA
• Valutazione soggettiva della Temp. Corp.
• Difficile incorrere in iper-trattamento
• Non è un processo irreversibile
• L’ipotermia è sicura sopra in 30°C

48. HA SENSO INTRAPRENDERE L’IPOTERMIA
ANCHE SE I TEMPI PER L’OSPEDALE SONO
CONTENUTI?
• Effetto lampadina:
★una volta accesa… basta continuare
★In PS troppi medici (= poche decisioni)
★Non è un processo irreversibile
• I colleghi del 118 Sono entusiasti!
•Sentono la necessità di offrire di più a questi
pazienti

49. PUNTO 5: IN AMBIENTE INTRAOSPEDALIERO
TRATTAMENTO ATTIVO E STANDARDIZZATO
DELLA SINDROME POST ARRESTO CARDIACO
• TRATTAMENTO DELLA CAUSA DELL’
ARRESTO CARDIACO (trombolisi,
rivascolarizzazione)
• OTTIMIZZAZIONE DEI PARAMETRI
FISIOLOGICI (scambi gassosi, emodinamica,
omeostasi metabolica, equilibrio
idroelettrolitico) NEL PIÙ BREVE TEMPO
POSSIBILE .
• IPOTERMIA MODERATA PER 24 H.

50. TRATTAMENTO DELLA CAUSA
DELL’ARRESTO CARDIACO
• Collaborazione con il consulente
Cardiologo.
• ECOCARDIO + ECG
• Se indicata trombolisi (RCP non
controindica la trombolisi), TC encefalo a
36 h.
• Terapia cardiologica “ad
hoc” (cardioasa,eparina ecc)

51. EFFETTI SISTEMICI INDOTTI DALL’IPOTERMIA
APPARATO/SISTEMA T°C EFFETTI
RISPOSTA FISIOLOGICA
30-35°C BRIVIDO,VASOCOSTRIZIONE PERIFERICA
ALL’IPOTERMIA
↓METABOLISMO,↓CONSUMO O2,↑METABOLISMO
METABOLISMO 30-35°C
LIPIDICO
↓SECREZIONE INSULINA,↑INSULINO-
NEUROENDOCRINO 30-35°C
RESISTENZA,↑AMINE ENDOGENE (NORA -ADR.)
35-36°C TACHICARDIA - AUMENTO P. ARTERIOSA
<35°C BRADICARDIA
< 34°C RIDUZIONE DELLA GITTATA (20-25%), ↑PVC,↑R.
CARDIOVASCOLARE VASC. PERIFERICHE E POLMONARI
<33°C Modificazione ECG: ↑PR E PQ, allargamento QRS
<28-30°C ↑ RISCHIO DI ARITMIE

52. EFFETTI SISTEMICI INDOTTI DALL’IPOTERMIA
APPARATO/SISTEMA T°C EFFETTI
“DIURESI IPOTERMIA-INDOTTA”,
RENALE <35°C ↑ritorno venoso ➯↑fattore natriuretico
atriale, ↓ADH, disfunzione tubulare
EQUILIBRIO
<35°C ↓K+,CA++, Mg++, P
IDROELETTRICO
<35°C ↓CONTA PLT, disfunzione piastrinica
alterazione dei fatt. della cascata
EMATOLOGICO <33°C coagulativa, ↓conta WBC
↓funzionalità Neutrofili e Macrofagi
<35°C
↓motilità intestinale, ↑amilasi, ↑enzimi
GASTROINTESTINALE <35°C
epatici
RIDOTTA CLEARANCE DI VARI
FARMACI (bloccanti
FARMACOCINETICA <35°C
neuromuscolari,propofol, fentanyl,
fenitoina, verapamil,Vapori anestetici)

53. PUNTO 6: DURANTE L’IPOTERMIA TERAPEUTICA
GARANTIRE UNA EFFICACE ANALGO-SEDAZIONE
• SEDAZIONE :EVITARE IL BRIVIDO
Midazolam ev : 5 mg in bolo
infusione continua 0,125 mg/Kg/h
• ± utilizzo fentanil ≤ 2mcg/Kg/h o
remifentanil 0,075- 0,2 mcg/Kg/min .
• CURARIZZAZIONE:
cis-atracurio ev.: bolo 0,2 mg/kg
infusione continua 0,06-0,12 mg/Kg/h

54. MANTENIMENTO T. TARGET 33°C PER
24 H
• Rimuovere i presidi di raffreddamento
eccetto ArcticSun.
• Mantenere Sedazione + curarizzazione
• Mantenere impostata T. Target 33°C

56. FASE DI RISCALDAMENTO T. TARGET
37°C
Dopo 24 h dal raggiungimento della t. target
di 33°C:
• Menù impostazioni “raggiungimento graduale
t. target”.
• Menù principale reimpostare la v. di
riscaldamento da “caldo massimo” a “0,4 °C/
h”.
• Raggiunta la normotermia sospendere
sedazione e curarizzazione.

57. PUNTO 7 : RIPRISTINATA LA
NORMOTERMIA EVITARE REBOUND
TERMICO
• Se il paziente non da segni di ripresa
neurologica:
• Mantenere in funzione per altri due gg.
ArcticSun con T. Target di 37°C.
• Continuare trattamento INTENSIVO
• PROFILASSI Paracetamolo 1 gr x4/die

59. PUNTO 8: I PRINCIPALI INDICATORI
CLINICI DI UN RECUPERO
NEUROLOGICO SFAVOREVOLE NON
SONO ATTENDIBILI NE VALIDATI NEI
PAZIENTI SOTTOPOSTI AD
IPOTERMIA TERAPEUTICA.

60. PUNTO 8: I PRINCIPALI INDICATORI
CLINICI DI UN RECUPERO
NEUROLOGICO SFAVOREVOLE NON
SONO ATTENDIBILI NE VALIDATI NEI
PAZIENTI SOTTOPOSTI AD
IPOTERMIA TERAPEUTICA.
CONCLUSA L’IPOTERMIA NON DEVE VENIRE
MENO IL
TRATTAMENTO INTENSIVO CHE DEVE
ESSERE PROTRATTO OLTRE LE 72 ORE

61. PROGNOSI POST RIANIMAZIONE
• Clinica (obbiettività neurologica-
comorbidità-omeostasi d’organo)
• Neuroimmagini (TC-RMN encefalo)
• EEG
• Potenziali evocati somato sensoriali arto
sup .( valutati in 4° giornata)
• Biomarker = enolasi neurono-specifica
NSE (24-48-72 ore)

63. GRAZIE PER L’ATTENZIONE