1. Sociedad Argentina de Patología de Urgencia y Emergentología Sesión Científica Mesa Redonda: Tratamiento con Hipotermia post R.C.P. Coordinador: Dr. Mariano Rivet Panelistas: Dr. Jorge Neira Dr. Guillermo Chiappero Dr. Guillermo del Bosco Dr. Martín Deheza Dr. Bernardo Dorfman Dra. Ma. Eugenia Adum Dr. Carlos Rivera Rueda

4. Terapéutica con hipotermia para mejorar el resultado neurológico luego del paro cardíaco Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. N Engl J Med 2002; 346: 549-556 Objetivo: Comparar los resultados del Tratamiento con hipotermia leve vs. normotermia standard en pacientes con paro cardíaco extrahospitalario debido a FV o TV sin pulso Características: Estudio prospectivo, multicéntrico (internacional), randomizado y controlado, con evaluación ciega de los resultados respecto al tratamiento instituído (hipotermia o normotermia). Efectuado entre Marzo de 1996 y Enero de 2001 en 9 Centros Europeos (Austria, Alemania, Bélgica, Italia y Finlandia)

8. Terapéutica con hipotermia para mejorar el resultado neurológico luego del paro cardíaco Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. N Engl J Med 2002; 346: 549-556 Protocolo: Asistencia de cuidados intensivos standards: Midazolam + Fentanilo E.V. contínuos + Pancuronio E.V. cada 2 hs. + A.R.M. x 36 hs. Medición de temperatura timpánica al ingreso y posteriores controles con temperatura vesical Asignación de Tto. con Hipotermia o Tto. con Normotermia según sobres de randomización. Grupo Normotermia : Mantenimiento de la temperatura central > 36°C Grupo Hipotermia : Mantenimiento de la temperatura central entre 32 y 34 °C con enfriamiento externo desde las 1eras. 4 hs. del inicio del protocolo y durante 24 hs. Luego recalentamiento pasivo externo hasta por 8 hs.

11. Terapéutica con hipotermia para mejorar el resultado neurológico luego del paro cardíaco Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. N Engl J Med 2002; 346: 549-556 Puntos finales: Primario: Resultado neurológico favorable a los 6 meses según categorización de perfomance cerebral de Pittsburgh (categorías 1: buena recuperación, y 2: incapacidad moderada) Secundarios: 1) Mortalidad a los 6 meses 2) Complicaciones durante los primeros 7 días post paro cardíaco: sangrado, neumonía, sepsis, pancreatitis, insuf. renal, edema pulmonar, convulsiones, arritmias y escaras de decúbito.

12. Terapéutica con hipotermia para mejorar el resultado neurológico luego del paro cardíaco Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. N Engl J Med 2002; 346: 549-556 Resultados: Evaluados: n = 3551 Enrolados: n = 275 (8% del total) Grupo Hipotermia Grupo Normotermia n = 137 n = 138

13. Terapéutica con hipotermia para mejorar el resultado neurológico luego del paro cardíaco Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. N Engl J Med 2002; 346: 549-556 Resultados: a) De enfriamiento Figure 1. Bladder Temperature in the Normothermia and Hypothermia Groups. The T bars indicate the 75th percentile in the normothermia group and the 25th percentile in the hypothermia group. The target temperature in the hypothermia group was 32°C to 34°C, and the duration of cooling was 24 hours.

14. Terapéutica con hipotermia para mejorar el resultado neurológico luego del paro cardíaco Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. N Engl J Med 2002; 346: 549-556 Resultados: b) A los 6 meses

15. Terapéutica con hipotermia para mejorar el resultado neurológico luego del paro cardíaco Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. N Engl J Med 2002; 346: 549-556 Resultados:

16. Terapéutica con hipotermia para mejorar el resultado neurológico luego del paro cardíaco Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. N Engl J Med 2002; 346: 549-556 Resultados:

17. Terapéutica con hipotermia para mejorar el resultado neurológico luego del paro cardíaco Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. N Engl J Med 2002; 346: 549-556 Resultados: c) Complicaciones

18. Terapéutica con hipotermia para mejorar el resultado neurológico luego del paro cardíaco Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. N Engl J Med 2002; 346: 549-556 Conclusiones : “ Entre los Pacientes que recobran circulación espontánea luego de paro cardíaco por FV o TV sin pulso, el enfriamiento sistémico a una temperatura central entre 32 y 34 °C durante 24 horas, incrementa la sobrevida y el resultado neurológico favorable comparado con el tratamiento standard de soporte vital con normotermia.”

19. Tratamiento con hipotermia inducida de sobrevivientes comatosos de paro cardíaco extrahospitalario Treatment of comatose survivors of out of hospital cardiac arrest with induced hypothermia. Bernard SA, et al. N Engl J Med 2002; 346: 557-563 Objetivo: Comparar los efectos de la Hipotermia moderada y la Normotermia sobre los Pacientes que permanecen inconscientes luego de la RCP extrahospitalaria exitosa (con retorno a la circulación espontánea) Características: Estudio prospectivo, randomizado y controlado, con evaluación ciega de resultados, luego de Estudio Piloto (1997) Efectuado entre Setiembre de 1996 y Junio de 1999 en 4 Departamentos de Emergencia de Melbourne, Australia

20. Tratamiento con hipotermia inducida de sobrevivientes comatosos de paro cardíaco extrahospitalario Treatment of comatose survivors of out of hospital cardiac arrest with induced hypothermia. Bernard SA, et al. N Engl J Med 2002; 346: 557-563 Criterios de Inclusión: Pacientes con paro cardíaco extrahospitalario con ritmo inicial de FV, a la llegada del S.E.M., y con retorno a la circulación espontánea (RACE) post RCP que persistieran en Coma y se derivaran a alguno de los 4 Centros participantes del Estudio

22. Tratamiento con hipotermia inducida de sobrevivientes comatosos de paro cardíaco extrahospitalario Treatment of comatose survivors of out of hospital cardiac arrest with induced hypothermia. Bernard SA, et al. N Engl J Med 2002; 346: 557-563 Protocolo: Randomización: Asignación a Grupo Hipotermia o Normotermia según día del mes (par o impar). Consentimiento informado de familiares Tto. Extrahospitalario: Grupo Hipotermia = Remoción de ropa + enfriamiento externo con packs fríos (hielo) en torso y cabeza Grupo Normotermia = Protocolo prehospitalario habitual

25. Tratamiento con hipotermia inducida de sobrevivientes comatosos de paro cardíaco extrahospitalario Treatment of comatose survivors of out of hospital cardiac arrest with induced hypothermia. Bernard SA, et al. N Engl J Med 2002; 346: 557-563 Protocolo: Grupo Hipotermia: Packs de hielo en cabeza, cuello, torso y extremidades hasta alcanzar temperatura central de 32°C y mantenimiento de esa temperatura por 12 horas, luego del ingreso hospitalario del Paciente (retiro de packs helados a las 12 hs. post ingreso). Mantenimiento de sedación con midazolam y relajación muscular con vecuronio. A las 18 hs. del ingreso hospitalario (6 horas post suspensión de enfriamiento activo): Recalentamiento Externo Activo por 6 horas. A las 24 hs. del ingreso hospitalario: Tto. convencional en UTI o UCO

26. Tratamiento con hipotermia inducida de sobrevivientes comatosos de paro cardíaco extrahospitalario Treatment of comatose survivors of out of hospital cardiac arrest with induced hypothermia. Bernard SA, et al. N Engl J Med 2002; 346: 557-563 Protocolo: Grupo Normotermia: Mantenimiento de sedación y relajación muscular y A.R.M. x 24 hs. Mantenimiento de temperatura central en 37°C con eventual uso de recalentamiento externo pasivo si se presentara hipotermia espontánea. Tto. convencional en UTI

27. Tratamiento con hipotermia inducida de sobrevivientes comatosos de paro cardíaco extrahospitalario Treatment of comatose survivors of out of hospital cardiac arrest with induced hypothermia. Bernard SA, et al. N Engl J Med 2002; 346: 557-563 Puntos finales: Primario: Mortalidad : Sobrevida al alta hospitalaria con buena función neurológica Buena función = alta domiciliaria o para rehabilitación Mala función = muerte intrahospitalaria o dependencia de enfermería permanente Secundarios: Morbilidad: Evaluación de efectos hemodinámicos, bioquímicos y hematológicos de la Hipotermia

28. Tratamiento con hipotermia inducida de sobrevivientes comatosos de paro cardíaco extrahospitalario Treatment of comatose survivors of out of hospital cardiac arrest with induced hypothermia. Bernard SA, et al. N Engl J Med 2002; 346: 557-563 Resultados: Enrolados: n = 84 Excluídos: n = 7 (problemas metodológicos) Evaluados: n = 77 Grupo Hipotermia Grupo Normotermia n = 43 (39) * n = 34 (33) * * 4 Pacientes del Grupo Hipotermia y 1 del Grupo Normotermia se excluyeron por no cumplimiento del Protocolo

29. Tratamiento con hipotermia inducida de sobrevivientes comatosos de paro cardíaco extrahospitalario Treatment of comatose survivors of out of hospital cardiac arrest with induced hypothermia. Bernard SA, et al. N Engl J Med 2002; 346: 557-563 Resultados:

30. Tratamiento con hipotermia inducida de sobrevivientes comatosos de paro cardíaco extrahospitalario Treatment of comatose survivors of out of hospital cardiac arrest with induced hypothermia. Bernard SA, et al. N Engl J Med 2002; 346: 557-563 Resultados: Punto final primario Alta Hospitalaria con buen resultado neurológico Hipotermia Normotermia Valor de p 31/43 9/34 0.046 (49%) (26%)

31. Tratamiento con hipotermia inducida de sobrevivientes comatosos de paro cardíaco extrahospitalario Treatment of comatose survivors of out of hospital cardiac arrest with induced hypothermia. Bernard SA, et al. N Engl J Med 2002; 346: 557-563 Resultados: Hipotermia Normotermia Valor de p Mortalidad global (intrahospitalaria) 51% 68% 0.145 Punto final secundario (efectos adversos de Hipotermia) Sin diferencia significativa de efectos adversos Hemodinámicos, Bioquímicos y Hematológicos entre ambos Grupos.

32. Tratamiento con hipotermia inducida de sobrevivientes comatosos de paro cardíaco extrahospitalario Treatment of comatose survivors of out of hospital cardiac arrest with induced hypothermia. Bernard SA, et al. N Engl J Med 2002; 346: 557-563 Conclusiones : “ El tratamiento con hipotermia moderada inducida pareciera mejorar el resultado de los Pacientes en coma luego de RCP por paro cardíaco extrahospitalario.”