1. Favor llenar a bolígrafo.
ESCUELA DE TALENTO FUTSAL COQUIVACOA
REGISTRO INTERNO DE JUGADORES
AUTORIZACIÓN
Yo, (1) ______________________________________________________________________, mayor de edad, (2)
________________________ domiciliado en la ciudad de _____________________________, de estado civil (3)
____________________________, titular de la cédula de identidad N° __________________________, civilmente
Hábil, en mi carácter de (4) ________________________________________________, del joven o adolescente (5)
____________________________________________________, titular de la C.I, N°. _______________________,
nacido el (6) _____________________________________ y sobre quien ejerzo (7) __________________________,
por el presente documento DECLARO: que autorizo amplia y suficientemente a mi representado para que participe
como jugador, de condición AFICIONADO, en la nómina del CLUB (8) _______________________________,
en la Temporada _____en la Categoría SUB___ de los torneos de la LIGA COMUNITARIA de FUTSAL COQUIVACOA
AUTORIZACIÓN que otorgo en conformidad con los derechos garantizados a los adolescentes en la Ley
Orgánica Para la Protección del Niño y Adolescente (artículos 1,5, 63, 81,94,96, y 117) Orgánica Para la Protección
del Niño y Adolescente (artículos 1,5, 63, 81,94,96,y 117) En virtud de esta autorización admito que mi representado
solo a efectos de su participación en el referido Torneo quedará sujeto a las normativas de carácter deportivo y
disciplinaria que rige el mismo, quedando además obligado a su debido cumplimiento dentro de la dinámica
federativa, asumiendo las demás responsabilidades que se deriven de los actos que ejecute mi representado:
FIRMA AUTÓGRAFA HUELLA DACTILAR
REFRENDADA POR LA ESCUELA DE TALENTO FUTSAL COQUIVACOA:
SECRETARIO GENERAL SELLO FECHA
INSTRUCCIONES PARA RELLENAR ESTA PLANILLA
Esta solicitud debe llenarse a máquina o letra de molde sin enmendaduras
Escriba siempre dentro de los espacios. Las firmas tienen que ser
autógrafas, no siendo válidas las estampadas por Medios mecánicos PEGAR FOTOCOPIA
(1) Nombres y Apellidos completos
(2) Venezolano o Extranjero. CEDULA DE IDENTIDAD LAMINADA
(3) Soltero, casado, Viudo ó Divorciado
(4) Padre, Madre (quien tenga representación legal) EL REPRESENTANTE
(5) Nombres y Apellidos completos del Menor
(6) Día, Mes y Año
(7) Patria Potestad (en caso de padre o madre)
(8) Denominación exacta del Club