2014 premio odebrecht_declaracion_autorizacion_profesor_asesor

1. DECLARACIÓN DE AUTORIZACIÓN – PROFESOR TUTOR
Por el presente documento, Yo _______________________________________________,
nacionalidad__________________________, estado civil _____________________,
profesión ____________________________, con DNI nº _______________________,
residente y domiciliado(a) en la Ciudad de __________________________, Departamento
de ___________________________, CONSIDERANDO la participación del(os) alumno(s),
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________,
con DNI nº _______________________________________________________________,
matriculado(s) en la institución educativa _______________________________________
___________________________, domiciliada en ________________________________
________________________________________________________________________,
con Registro Único de Contribuyentes nº __________________________________, bajo
mi tutoría en el Premio Odebrecht para el Desarrollo Sostenible 2014, promovido por
Odebrecht Perú Ingeniería y Construcción S.A.C, domiciliada en Victor Andrés Belaunde
280 Piso 5, San Isidro, Lima 27, con Registro Único de Contribuyentes nº 20166012687
(en adelante denominada Promotora), que por este acto y en carácter irrevocable, autorizo
que la Promotora, a título universal, definitivo y gratuito, realice, para el público en general,
todo y cualquier tipo de comunicación, difusión, transmisión, y cualquier publicidad y
promoción relativa de mi nombre, imagen, voz y lugar que ocupo en la institución educativa
citada anteriormente, en cualquier momento y por todas las formas tecnológicas de medio
de comunicación de masas, incluyendo libros, periódicos y otras impresiones en general,
radio y TV, videos institucionales y/o promocionales, siempre que estén vinculados al
Premio Odebrecht e, incluso, a través de los sites en la Internet. Queda acordado, sin
embargo, que salvo nueva, previa y expresa autorización, la Promotora no podrá realizar
ningún tipo de acción de merchandising, propaganda y/o publicidad para la venta de sus
servicios o productos con el uso de mi nombre, imagen y voz.
Suscrito en _________, ______ de _______________________ del 2014.
Nombre del profesor: ___________________________________________________
Facultad a la que pertenece: __________________________________________________
DNI: _______________________
Firma: ______________________
Nombre del representante de la Institución Educativa: ________________________
Cargo: _____________________________________________________________________
DNI: _______________________
Firma: _______________________