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1. FORMULARIO DE POSTULACIÓN PARA EL PREMIO MEDALLA DE HONOR AL MERITO
“MAESTRO LIBERTEÑO”
REGIÓN DISTRITO
PROVINCIA UGEL
CONDICIÓN ACTIVO CESANTE
INSTITUCIÓNEDUCATIVA QUE LABORA
(si estáen actividad)
NOMBRE DEL POSTULANTE
APELLIDOS DEL POSTULANTE
A) PRODUCCIÓN INTELECTUAL SUB CATEGORÍA
B) INNOVACIÓN EDUCATIVA SUB CATEGORÍA
C) INVESTIGACIÓN ACCIÓNEN EL AULA SUB CATEGORÍA
La condecoración a la Medalla de Honor al Mérito “Maestro Liberteño”, tiene como finalidad
identificaryreconocerlalabor extraordinariaque realizanlasylosprofesoresde nuestra Región;
así como sus aportes a la Educación en lo que corresponde a su producción intelectual,
innovación educativas e investigación acción en el aula, planteados como medio o recurso para
solucionar los problemas de aprendizaje y convivencia en las Instituciones Educativas.
I. DATOS GENERALES
II. CATEGORÍA A LA QUE POSTULA (Marca con una (x) lacategoría que postulay escribala
subcategoríasub categoría.)

2. (Nombre yApellidos)
DNIN°
Trujillo,__________de __________del 2017
III. DESCRPCIÓN DEL TRABAJO
IV. ANEXOS (adjuntarevidencias)