1. CURS DE FORMACIÓ CONTINUADA
Actualització
EN PEDIATRIA 2011
en
Urticària
Dr. Xavier Soria
Servei de Dermatologia. Unitat de Dermatologia Pediàtrica
Hospital Universitari Arnau de Vilanova
9. Shah KN. "Urticaria multiforme": a case series and review of acute annular urticarial hypersensitivity syndromes in children.
Pediatrics. 2007;119:1177-83.
10. Shah KN. "Urticaria multiforme": a case series and review of acute annular urticarial hypersensitivity syndromes in children.
Pediatrics. 2007;119:1177-83.
15. Epidemiologia
Incidència
8% Suècia
3,5% Gran Bretanya (0,1-0,3% UC)
Alemanya 4,4%
Dinamarca 5,4%
• Greaves MW. Chronic urticaria in childhood. Allergy 2000;55:309-20
• Grattan CE. Randomized double-bind study of cyclosporin in chronic idiopathtic urticaria. Br J Dermatol 2000;143:365-72
16. Epidemiologia
Pacients per sota dels 16a
Urticària aïllada (±80%)
Angioedema (±5%)
Urticària + angioedema (±15%)
• Volonakis M. Etiologic factors in chilhood chronic urticaria. Ann Allergy 1992:69:61-5
17. Etiologia
Identificació de la possible causa ± 20%
• Church MK. Chronic spontaneous urticaria in children: Itching for insight. Pediatr Allergy Immunol 2011:22;1-8
19. Etiologia
Aliments (mecanismes al·lèrgics i no al·lèrgics)
Prot. llet de vaca (<6m), blat, ous, peix i marisc, fruits secs, fruites
exòtiques (reacció creuada amb làtex)
Additius: Conservants, colorants edulcorants (tartrazina, metabisulfit
sòdic, fenols, àc. hidroxibenzoic)
Autoimmune
Presència de IgG contra FcER o IgE
Agents físics
Temperatura, sol, pressió, vibració, exercici, aigua...
20. Urticària autoimmune
Grattan et al. 1986
7 de 12 pacients fan fava amb la
injecció intradèrmica de sèrum
autòleg
Autoanticossos IgG contra αFcεR1
de mastòcits i basòfils o anti-IgE
Altres: • Grattan CE. A serological mediator in chronic idiopathic
urticaria- a clinical , immunological and histological evaluation.
Br J Dermatol 1986:114;583-90
IgM, IL-3, factors circulants no • O’Donell B. Thyroid autoimmunity in chronic urticaria.
Br J Dermatol 2005;153:331-5
identificats
21. Urticària autoimmune
Autoanticossos contra αFcεR1
IgG1 i IgG2
Paper del sistema del complement
Unió de C5a al mastòcit o basòfil
Absència de C5aR en mastòcits
pulmonars
Unió de IgG a 2 subunitats α per
activar el mastòcit o basòfil
• Kaplan AP. Pathogenesis of chronic urticaria.
Unió de 2 IgG per activar el Clin Exp Allergy. 2009;39:777-87
complement
22. Urticària autoimmune
Diagnòstic
Test cutani amb sèrum autòleg
Prevalença en UC infantil del 45%
Test d’alliberament d’histamina pels basòfils
in vitro
No pitjor pronòstic?
Augment de HLA-DRB1*04
Associació a altres processos autoimmunes
Tiroïditis
Elevació de anticossos antitiroïdals
Hashimoto i Graves • Kaplan AP. Pathogenesis of chronic urticaria.
Clin Exp Allergy. 2009;39:777-87
Elevació d’ANA
24. Urticària induïda per l’exercici
Morita E. Food-dependent exercise-induced anaphylaxis -
importance of omega-5 gliadin and HMW-glutenin as causative
antigens for wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis.
Allergol Int. 2009;58:493-8.
39. Diagnòstic
Història clínica complerta
Exploració física
AG i proves específiques
Biòpsia cutània no necessària, només per descartar
una urticària vasculitis
40. Diagnòstic
Història clínica complerta
Temps d’evolució – Antecedents d'al·lèrgies, infeccions,
Freqüència i durada de les lesions malalties internes...
Variació al llarg del dia – Malalties psiquiàtriques
Relació amb els caps de setmana o – Antecedents quirúrgics o implants
vacances
– Alteracions digestives
Aficions
– Presa de fàrmacs
Forma, mida i distribució
– Relació amb aliments
Associació a angioedema
– Relació amb cicle menstrual
Símptomes associats (pruïja, dolor)
– Qualitat de vida
Història familiar i personal d’urticària
i atòpia – Tractaments previs i resposta
41. Diagnòstic
Exploració física
Descripció de les lesions i la seva distribució
AG
Hemograma, bioquímica amb IgE i VSG/PCR
Urianàlisi
Altres: Autoanticossos, funció tiroïdal, crioglobulines, infeccions
bacterianes, víriques, fúngiques i paràsits...
42. Diagnòstic
Test amb sèrum autòleg
Autoanticossos contra IgE o el receptor d’alta afinitat
de la IgE
Elevats falsos positius sobretot en edat pediàtrica
Tests in vitro d’alliberament d’histamina dels basòfils
44. Diagnòstic
Urticàries físiques: Tècniques diagnòstiques
Urticària diferida per pressió
Test de pressió (0,2-1,5 Kg/cm2 durant 10-20min)
Warin test
Urticària per calor
Aigua calenta
Urticària solar
Proves de fotobiologia
45. Diagnòstic
Urticàries físiques: Tècniques diagnòstiques
Urticària aquagènica
Teixit humit a temperatura ambient 20’
Urticària colinèrgica
Exercici i bany amb aigua calenta
Urticària de contacte
Prick-test i/o proves epicutànies llegides als 20’
Anafilaxi/urticària induïda per exercici
Exercici amb o sense menjar previ
46. Altres patologies associades
Patologia tiroïdal
8/187 (4,3%) pacients entre 7-17a amb urticària crònica (totes )
Celiaquia
4/79 (5%) de pacients amb urticària crònica vs 0,67% controls
Milloria de la clínica/remissió amb dieta sense gluten
Test sèrum autòleg negatiu
Infeccions
H pylori
•Levy Y. Chronic urticaria: association with thyroid autoimmunity. Arch Dis Child 2003;88:517-9.
•Caminiti L. Chronic urticaria and associated coeliac disease in children: a case-control study.
Pediatr Allergy Immunol 2005:16;428-32
52. Tractament
Identificació i evitació dels agents causants o que
empitjoren
Milloria dels símptomes
Reduir l’alliberament mastocitari
Reduir l’efecte dels mediadors alliberats
53. Tractament
Antihistamínics H1
1ª Generació
Baixa selectivitat de receptor
Efectes anticolinèrgics
Traspàs de la BHE: Sedació (augment latència i reducció durada fase
REM), excitació
Efecte antipruriginós 4-6h, efecte sobre el SNC 12h
Clorfenamina (Alergical®), difenhidramida (Benadryl®), prometazina
54. Tractament
Antihistamínics H1
2ª Generació
Més segurs
Posologia més còmoda
Major experiència amb cetirizina (Zyrtec®) i levocetirizina (Xazal®)
Altres: Loratadina (Claritiyne®), desloratadina (Aerius®), fexofenadina
(Telfast®)...
55. Tractament
Antihistamínics H1
2ª Generació
Astemizol i terfenadina: efectes cardiològics, interacció en el seu
metabolisme amb ketoconazol i eritromicina
Efecte antiinflamatori
En cas de no resposta augmentar la dosi fins x4
56. Tractament
Anti-H1, 2ª generació: Eficàcia
Comparison of the efficacy and safety of bilastine 20 mg vs levocetirizine 5 mg for the
treatment of chronic idiopathic urticaria: a multi-centre, double-blind, randomized,
placebo-controlled study. Allergy. 2010;65:516-28ç
A randomized, double-blind, active-controlled, parallel-group pilot study to compare the
efficacy and sedative effects of desloratadine 5 mg with levocetirizine 5 mg in the
treatment of chronic idiopathic urticaria. J Am Acad Dermatol. 2010;63:e100-2.
Comparison of the efficacy of levocetirizine 5 mg and desloratadine 5 mg in chronic
idiopathic urticaria patients. Allergy. 2009;64:596-604
A double-blind, randomized, single-dose, crossover comparison of levocetirizine with
ebastine, fexofenadine, loratadine, mizolastine, and placebo: suppression of histamine-
induced wheal-and-flare response during 24 hours in healthy male subjects. Ann Allergy
Asthma Immunol. 2002 ;88:190-7
58. Tractament
Antidegranulants de mastòcits
Cromoglicat sòdic, Ketotifè
Inhibidors de leucotriens
Montelukast, Zafirlukast
Possible utilitat en urticària per pressió diferida o en la
urticària autoimmune
59. Tractament
Corticoides
No és un tractament de primera elecció
No es recomana un us perllongat
Pot ser útil en pauta curta de prednisolona en brots
d’urticària aguda o exacerbacions d’urticària crònica
Altres estudis en desaconsellen el seu us pel major risc
d’efecte rebot
Lara-Corrales I. Chronic Urticaria in Children. Clinical Pediatrics. 2009:48;351-5
60. Tractament
Omalizumab (Xolair®)
Anticòs monoclonal humanitzat anti-IgE
Aprovat per la FDA (2003) i la EMEA (2005) per l’asma
al·lèrgic greu en majors de 6a
Dosi calculada en funció dels nivells de IgE i pes corporal
75mg-600mg
Administració cada 2-4s un mínim de 12-16s
Risc de neoplasia?
Preu 1 vial 75mg= 215€
65. Seguiment
Seguiment de l’activitat de les urticàries agudes i
cròniques (UAS)
66. Seguiment
Seguiment de l’activitat de les urticàries agudes i
cròniques (Urticaria Activity Score (UAS))
Útil per als pacients i els clínics
Score validat
Autoavaluació de 24h durant 7 dies
67. Qualitat de vida dels pacients
Impacte profund en la qualitat de vida
Pocs estudis i menys en l’edat pediàtrica
CU-Q2oL: Qualitat de vida en les urticàries cròniques
SF-36: Qüestionari de salut general
Majors índex de depressió, interferència en les
relacions personals i activitat
68. Qualitat de vida dels pacients
Impacte en l’escolarització
7,4% havien deixat d’assistir a classe (7,5±18,5 dies)
3,3% havien obligat als pares a agafar dies de festa a la
feina
Pitjors resultats escolars (p=0,029)
Mals estudiants: 4,8% UC vs 1,9% controls
Ferrer M. Epidemiology, healthcare, resources, use and clinical features of different types of
urticaria. Alergologica 2005. J Investig Allergol Clin Immunol 2009:19 (Suppl 2);21-6
69. Pronòstic de la urticària crònica
Pocs estudis
53 pacients amb urticària física
Remissió 1a/5a: 11,6%/38,4%
Mitjana 30m
94 pacients (0-16a) amb urticària crònica
15 pacients amb causa coneguda i 79 idiopàtics
Seguiment de més d’un any en 52 pacients
58% remissió
Mitjana 16m
•Khakoo G. Clinical features and natural history of physical urticaria in children. Pediatr Allergy Immunol 2008:19;363-6
•Harris A Chronic urticaria in childhood: natural course and etiology. Ann Allergy 1983:51:161-5)
70. Futur
Tractaments biològics
Omalizumab....
Nous fàrmacs que actuïn en els diferents receptors histamínics
H1, H2, H3 i H4
JNJ7777120