Nefrología infantil en atención primaria: del laboratorio a la práctica clínica

Nefrología infantil en Atención
Primaria: del laboratorio a la
práctica clínica

Rubén García Mirene Beriain
CS Txurdinaga-ko OZ (Bilbo Eskualdea) Hospital Quirón Bizkaia
Editor del blog Hij@s de Eva y Adán

Anatomofisiología del riñón

Recursos diagnósticos (de laboratorio) en Atención Primaria

Tiras reactivas, sistemático de orina y urocultivo
Parámetros para el análisis de la función renal
Medir la Presión Arterial
Ecografía

Bibliografía

Homeostasis de líquidos y electrolitos
Síntesis hormonal (vitamina D, EPO)
Regulación de varios sistemas (renina-
angiotensina-aldosterona y calicreína-
cinina)

≥10 |15-20/mm3
Infección urinaria
≥ 5 | 10/campo (*Pseudomonas/
estreptococos: no
capacidad de producitr
nitritos)

4,5-7,5

1001-1030 (40-1200 mOsm/kg)

Sano Hemólisis Hígado Obstrucción

URB ∅ ↑ ↑ ↓

BR - - -/+ +

∅ Leve Moderada Nefrótica
150 mg/24
horas

mg/m2/h <4 4-15 15-40 >40

Prot/Cr <0,2 0,2-2 >2

FP: orina concetrada, pH>8, hematuria
Fisiológica: RN, preescolares (5%),
adollescentes (10%), estrés, fiebre, ejercicio
Ortostática

>10 he/mm3 | >5 he/campo | >5000 he/min

FP:
Fármacos
Alimentos
Errores metabolismo
Uratos
Facticia
Mb/Hb: reacción positiva, sin hematíes

Cilindros:
celulares (hematíes, leucocitos, células epiteliales, bacterias)
acelulares(proteínicos, grasos, cera, granulares)

Cristales:
oxalato, fosfato, carbonato cálcico, urato, estruvita
cistina (siempre patológicos)

Urocultivo

900 litros/día

180 litros/día

1,8 litros/día

Excreción (4)=Filtrado (1)-Reabsorción (2)+Secreción(3)

Filtrado glomerular (FG)-Aclaramiento de creatinina(Cl Cr)

Volp (ml/min) x Sustp (mg/dl)=Volo (ml/min) x Susto (mg/dl)

Volo (ml/min) x Susto (mg/dl)
Volp (ml/min) =
Sustp (mg/dl)

Volo (ml/min) x Cro (mg/dl) x 1,73m2
ClCr (ml/min/1,73m2) = SC
Crp (mg/dl)

Talla (cm) x k
ClCr (ml/min/1,73m2) = Crp (mg/dl)
K
Prematuros
0,33
Recién nacidos-1 año
0.45
1-14 años
0,55
>14 años
0,57
>14 años
0,70


Vol % (expresión de la concentración de la orina)

FG ------------------------- Volo
100 -------------------------x

Vol % = 100 x Volo = 100 x Volo = Crp x 100
FG Volo x Cro Cro
Crp

Excreción fraccional (EF) (expresión el manejo tubular
del soluto)

ClCr ------------------------- 100
ClNa ------------------------- x
Volo x Nao
EFNa = 100 x ClNa =( Nap ) = Crp x Nao x 100
ClCr Volo x Cro Cro x Nap
Crp


Cocientes urinarios (excreción urinaria de una sustancia)

Cao
Calcio / Creatinina =
Cro

Proteínas / Creatinina = Proto
Cro

Excreción urinaria

Calciuria (mg/día) = Cao x Volo

Calciuria (mg/kg/día) = Cao x Volo
Kg


Aspectos valorables en la
ecografía abdomino-renal
Tamaño renal (en función edad):

Estructuras que (no) se ven:
uréteres, ectasias (y sus grados)

Vejiga (grosor pared, presencia de
divertículos…)

Bibliografia
Antón Gamero M, García Martínez E. Estudio de la función renal. Form Act Pediatr
Aten Prim. 2011;4(2):104-10

García-Sicilia López J et. al. Manual práctico de pediatría en Atención Primaria,
Hospital La Paz-Publimed, 2002

GPC sobre ITU en población pediátrica, Ministerio de Sanidad, Política Social e
Igualdad, 2011

Loftus WK, Gent R.J. Renal Lenght in chinese children; Sonographic
measurement and comparation with Western Data; John Wiley and Sons Inc. Vol.
26, No. 7, September 1998

Cortés Rico, O. Prevención de la hipertensión arterial en la infancia y la
adolescencia. En Recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado
diciembre de 2006. [consultado 11-12-2012]. Disponible en
http://www.aepap.org/previnfad/hta.htm

The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure in Children and Adolescents. National High Blood Pressure Education
Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents.
Pediatrics. 2004;114:555-576

Hoy lo difícil no es soñar,
Hoy lo difícil no es soñar,
sino encontrar un sueño que
sino encontrar un sueño que
se centre en los demás
se centre en los demás

Luis Guitarra
Luis Guitarra

HEMATURIA
PROTEINURIA
INFECCIÓN URINARIA
ACIDOSIS TUBULARES

HEMATURIA

• Confirmar
• ¿Macroscópica o microscópica?
• Historia clínica
• ¿Glomerular o urológica?
• ¿Proteinuria?

HEMATURIA: Definición
• Macroscópica:
• > 5.000 glóbulos rojos/mm3
• > 500.000 glóbulos rojos/min (Addis)

• Microscópica:
• 1+ en tira reactiva
• > 3-5 glóbulos rojos/campo (centrifugada)
• > 5-6 glóbulos rojos/mm3 (no centrifugada)
• > 5.000 glóbulos rojos/min (Addis)

CONFIRMAR tira reactiva SEDIMENTO

HEMATURIA: Definición

TIRA -, SEDIMENTO – TIRA +, SEDIMENTO –

Sustancias que oscurecen orina
HEMOGLOBINURIA
ROSA, NARANJA, ROJO
MIOGLOBINURIA
MARRÓN OSCURO/NEGRO

Enfermedades: Serratia marcescens,
uratos, alcaptonuria, aciduria
homogentísica, metahemoglobinuria
Fármacos: ibuprofeno, nitrofurantoína,
rifampicina, difenhilhidantoina,
metronidazol.
Colorantes: fenoftaleina, B rodamina
(confitería)

HEMATURIA: Historia Clínica
• ¿Cómo se ha presentado? Forma, cronología,
desencadenantes, otros síntomas.

• Antecedentes personales: ITU, amigdalitis, litiasis.

• Antecedentes familiares: Hematuria, insuf. renal,
litiasis, problemas auditivos, enf. quísticas.

• Exploración física: Peso, TA, color, edemas,
hidratación, lesiones cutáneas, artritis, masas, genitales.

HEMATURIA: Clasificación
• GLOMERULAR:
– Color oscuro, marrón (Té, coca-cola)
– Glóbulos rojos dismórficos. Pequeños.
– Cilindros. Proteinas.
– Función renal y complemento
alterados.
– Edemas +/- HTA. No dolor. Sistémicos.

• UROLÓGICA:
– Color rojo/rosa. Coágulos. Cambia
durante la micción.
– Glóbulos rojos normales.
– No cilindros ni proteinuria elevada.
– Función renal normal.
– Síntomas miccionales. Dolor.

HEMATURIA: Etiología
GLOMERULAR
INFECCIOSA: SISTÉMICA:
• GN aguda postinfecciosa • Síndr. Hemolítico-urémico
(postestreptocócica y otras) • Púrpura Schönlein-Henoch
• Endocarditis bacteriana • LES, Goodpasture, PAN,
• Nefritis del shunt Wegener

FAMILIAR:
PRIMARIA:
• Síndr. Alport
• Nefropatía Ig A o Berger
• Enf. Membrana basal fina
• Otras glomerulonefritis

HEMATURIA: Etiología
UROLÓGICA
RENAL:
VÍA URINARIA:
• Nefropatía túbulo-intersticial
(infecciosa, metabólica, tóxica) • Infección urinaria (cistitis, uretritis)
• Enfermedades quísticas • Hipercalciuria. Hiperuricosuria.
• Enfermedades vasculares Litiasis.
(trombosis)
• Traumatismos.
• Traumatismos
• Tumores (Wilms) • Tumores (rabdomiosarcoma)
• Fármacos (ciclofosfamida)
• Malformaciones vasc. (S.
ENFERMEDADES SANGRE: Nutcracker)
• Coagulopatías.
HEMATURIA DE ESFUERZO
• Tromocitopenias

HEMATURIA: Manejo

• MACROSCÓPICA

• MICROSCÓPICA AISLADA

• MICROSCÓPICA NO AISLADA

HEMATURIA: Manejo
MACROSCÓPICA

Síntomas vía urinaria UROLÓGICA GLOMERULAR
Nitrituria
Leucocituria
GNA postinfecciosa
Traumatismo Nefropatía IgA
Litiasis/hipercalciuria Alport/Enf Membrana Basal
INFECCIÓN
URINARIA

Cultivo HOSPITAL
Tratamiento Analítica orina (proteinuria)
Morfología hematíes orina
Analítica sangre (función renal, otros)

GNA postinfecciosa:
GNA postestrepotocócica

• Edad: 4-15 años. Hombres 2:1.

• Infección previa estreptocócica; cutánea (4-6 semanas) o
amigdalar (2 semanas).

• Muchos asintomáticos, subclínicos. Hematuria macroscópica
(glomerular)/microscópica, proteinuria rango variable, oliguria,
HTA, edemas.

• Analítica: C3 bajo.

• Episodio único.

• Microhematuria durante periodo prolongado.

NEFROPATÍA IgA:
• Edad: 10 años. Hombres 2:1.

• Forma sistémica: Púrpura Schönlein-Henoch.

• 1-2 días tras infección respiratoria/GEA. Otras infecciones.

• 50% Macrohematuria glomerular, proteinuria grado variable (en
general poco). TA, diuresis y función renal normal. Raros
edemas.

• Ig A elevada 15% (inespecífico). C3 normal.

• Recurrente. Cada episodio puede ser diferente. Cuidado con la
proteinuria. La microhematuria se puede mantener.

SINDROME ALPORT:

• Genético: Frecuentemente ligado a X.

• Error en el colágeno tipo IV.

• Problemas auditivos, visuales, hematuria
(microscópica o macroscópica recurrente), proteinuria
progresiva y alteración de la función renal.

• Antecedentes familiares positivos.

HEMATURIA: Manejo
MICROSCÓPICA AISLADA
Confirmar que se mantiene (2-3 muestras separadas de 2-4 semanas)

TRANSITORIA PERMANENTE

- Lo más frecuente - Hipercalciuria/hiperuricosuria
- Fiebre, otras infecciones - Enf. Membrana basal
- Deporte
- Seguimiento trimestral.
- Sedimento.
- Urocultivo (lactantes)
- Ca/Cr
- Tira reactiva hermanos/padres
(repetir)
- Eco y analítica dependiendo caso

HIPERCALCIURIA IDIOP.

Ca/Cr 2º orina mañana ayunas Calciuria orina 24 horas (2 muestras)

0-6 meses < 0,8 < 4 mg/kg/día
6-12 meses < 0,6
12-24 meses < 0,5
2 años < 0,2

• Calcio en sangre normal.

• SÍNTOMAS: Asintomático. Miccionales, macro-microhematuria, dolor
abdominal, infecciones.

• Antecedentes familiares positivos con frecuencia.

• Descartar otras causas de hipercalciuria. Estudio metabólico. Analítica y
ecografía.

• Tratamiento; hidratación, dieta ( sal, proteínas), citrato potásico, tiacidas.

MEMBRANA BASAL FINA
• Genética: Portadores de alteraciones de Alport AR.
Alteración colágeno tipo IV.

• Microhematuria aislada. A veces macro.

• Antecedentes familiares: no sordera ni IR.

• Asociación con hipercalciuria/hiperuricosuria.

• Diagnóstico: historia clínica, analítica +/- ecografía.

• TA y proteinuria anual.

HEMATURIA: Manejo
MICROSCÓPICA NO AISLADA

CON PROTEINURIA LEVE - CON PROTEINURIA ELEVADA
• Asintomática.
• AF negativos. - SINTOMÁTICA: HTA, edemas,
IR, síntomas sistémicos.

-Cuantificar proteinuria
-Confirmar que se mantiene
(en 2-3 semanas)

TRANSITORIA PERMANENTE HOSPITAL
PROTEINURIA NEFROLOGÍA INFANTIL
> 4 mg/m2/h

PROTEINURIA: Cuantificación
TIRA REACTIVA (Albúmina) Proteinas/Creatinina (mg/mg) (1ª orina)

Proteinuria (mg/m2/h) (orina de 24 h)
Indicios: 15-20 mg/dL
1+: 30-100 mg/dL.
2+: 100-300 mg/dL.
Proteinuria Mg/m2/h Prot/creat
3+: 300-1000 mg/dL.
4+: > 1000 mg/dL.
Fisiológica <4 < 0,2

Leve 4-20 0,2-1

Moderada 20-40 1-2

Severa > 40 >2

PROTEINURIA: Cuantificación
MICROALBUMINURIA Beta 2- MICROGLOBULINA

- Pérdida de albúmina mayor de - Proteína tubular. No detectable
lo fisiológico pero indetectable en en tira reactiva.
tira reactiva.
- Diagnóstico de problemas
- Implica lesión glomerular. tubulares.

- Relación con riesgo - Suele asociarse a otras pérdidas
cardiovascular e IR. tubulares (glucosuria, fosfaturia...)

- Es útil el cociente - Normal < 400 mg/dL.
MAU/Creatinina. Normal < 30.

PROTEINURIA: Clasificación

• FISIOLÓGICA
• TRANSITORIA
• ORTOSTÁTICA
• PERMANENTE:
• Glomerular
• Tubular
• Por sobrecarga


FISIOLÓGICA: TRANSITORIA:

• <100mg/m2/día, <4 mg/m2/h. • Fiebre, deporte, convulsiones.(<
2+). Cede en 48 h.
• Proteínas/creatinina <0,2 (0,5)
• 3 mediciones con una semana de
• Proteínas secretadas por el diferencia y si se mantiene seguir
túbulo (50%, Tamm-Horsfall), estudiando.
albúmina, proteínas de bajo
peso molecular. • No edemas. < 1000 mg/dL.

ORTOSTÁTICA:

- Aparece en bipedestación y desaparece en decúbito.

- Adolescentes, chicas, hiperlordosis, hipotensión ortostática.

- < 1 g/m2/día. Prot/creat < 1. Aislada. Asintomática.

- Diagnóstico: Test ortostatismo: Prot/creat en orina de
reposo y tras actividad. Proteinuria/24 horas. Doppler renal.
(S. cascanueces).

- Controles anuales.

PERMANENTE:
GLOMERULAR: TUBULAR:

Primaria Síndrome nefrótico Primaria Proteinuria tubular aislada
Nefropatía IgA Con hipercalciuria (Dent)
Otras GN Fanconi primario
Alport

Secundaria GN Postinfecciosa Secundaria Fanconi secundario
LES, PAN, Wegener Enfermedad poliquística
Nefropatía diabética Nefritis túbulo intersticial
Necrosis tubular aguda
Uropatías obstructivas

PROTEINURIA: Manejo

• PROTEINURIA LEVE AISLADA

• PROTEINURIA MODERADA/SEVERA O NO AISLADA

PROTEINURIA: Manejo
PROTEINURIA AISLADA

Leve en tira reactiva (1,2+), asintomática, no hematuria, AF -

Confirmar que se mantiene (otras dos mediciones con dos semanas de diferencia)

No se mantiene Se mantiene

TRANSITORIA Cuantificar (24 h o prot/creat)
Test ortostatismo
+ -
Analítica
ECO
PROTEINURIA ORTOSTÁTICA HOSPITAL
NEFROLOGÍA INFANTIL

PROTEINURIA: Manejo
PROTEINURIA NO AISLADA y/o SEVERA

Moderada-severa en tira reactiva, sintomática, hematuria, AF +

Proteinuria
Proteinuria elevada aislada
Hematuria
+/- síntomas
Otros síntomas
AF +

SÍNDR. NEFRÓTICO
OTRAS AFECCIONES
GLOMERULARES

HOSPITAL
NEFROLOGÍA INFANTIL

SÍNDROME NEFRÓTICO IDIOP.

• < 75% < 5 años. Hombres 2:1

• Cambios mínimos.

• SÍNTOMAS: Edemas, oliguria, hipovolemia relativa, cambios
ortostáticos TA.

• LABORATORIO: Proteinuria >40 mg/m2/h, Prot/Creat > 2,
Albúmina , Colesterol y Tg HTO elevado. Iones normales.
Complemento normal.

• TRATAMIENTO: Corticoides.

INFECCIÓN URINARIA

Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica. Guia de Práctica Clínica Sobre Infección del Tracto Urinario
en la Población Pediatrica. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Politica Social e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la
Salud; 2011. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS No2009/01

ITU: Conceptos
Presencia de gérmenes en el tracto urinario asociada a
sintomatología variable

ITU INFERIOR (Cistitis): Localizadas en uretra/vejiga
Síntomas miccionales

ITU SUPERIOR : Uréter, colector, parénquima renal
Fiebre

ITU RECURRENTE: 2 o más episodios de PNA
1 PNA + 1 o más cistitis
3 o más cistitis.

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA: bacterias sin síntomas

ITU: Etiología
• E. Coli (70-90%).

• P. Mirabillis; varones, germen en prepucio.

• Klebsiella spp. y P. Aeruginosa; hospitalizados,
malformaciones urológicas, antibioterapia.

• E. Faecalis; recién nacido.

• Los oxiuros pueden romper barrera defensiva natural y son
FR de ITU. Descartar oxiuriasis en ITU recurrente en niñas
escolares.

ITU: Patogenia

- Vía ascendente. Adherencia de bacterias y respuesta huesped.

- Micción favorece descamación células epiteliales superficiales a las que
están adheridas las bacterias. Obstrucción del tracto urinario/volumen
residual aumentado estasis riesgo de ITU y daño renal.

- Estreñimiento favorece - Factores mecánicos
- Micción disfuncional

- RVU favorece que la orina infectada de la vejiga suba. RVU grave favorece
PNA.

- Fimosis: Explorar prepucio. Lactantes varones o niños con ITU febriles de
repetición realizar tratamiento médico para retracción del prepucio. Sino
circuncisión.

ITU: Clínica

• 0-24 m: Fiebre > 39ºC > 48 h sin foco. Otros: irritabilidad,
anorexia, vómitos, ictericia, orina maloliente.

• > 24 m: Dolor abdominal/dolor lumbar febril, disuria, polaquiuria y
nueva incontinencia. Otros.

Descartar ITU
• ALTA: Fiebre, síntomas generales.
• BAJA: Síntomas miccionales. Síntomas inesp en lactante.

SOSPECHA CLÍNICA CONFIRMACIÓN ANALÍTICA

ITU: Diagnóstico
¡ Confirmación microbiológica CULTIVO !

• Muestras adecuadas:
– Continentes: Mitad del chorro.
– Incontinentes: Bolsa Normal Alta. Valorar repetir.
Alterado PSP
Sondaje
Adecuada manipulación muestra. < 4 h. Sino refrigerar. Sino conservantes

• Tira reactiva/sedimento:
En < 3 m Sedimento/gram y urocultivo.
< 2 años mejor sedimento. Sino tira reactiva y urocultivo.
Leucocituria o nitrituria o bacteriuria y FSF Urocultivo.
> 2 años tira reactiva. Urocultivo si orina alterada.

• Cultivo (recogida estéril): No consenso sobre el número de colonias.

ITU: Tratamiento
• Ante sospecha de ITU febril TTO EMPÍRICO tras urocultivo.

• VÍA ORAL. Si patología obstructiva, RVU alto grado o infección
grave IV.

• REEVALUACIÓN clínica (máx 48 h).

• Medidas generales: aporte líquidos, micciones frecuentes.

• TTO ELECCIÓN depende de resistencias locales.
• ITU AFEBRIL: Amox-clav.
Cef 1ª-2ª 5 días
Fosfomicina
Nitrofurantoína.

• ITU FEBRIL: Cef. 3ª.
Amox-clav. 7-10 días.
Cef 2ª

ITU: Pruebas de imagen
ECO RENAL:

INDICACIONES:

* Primera ITU si;
- ITU febril
- No controla micción, sin ecos
prenatales
• Tamaño renal - Disfunción tracto urinario
• Morfología renal - Masa abdominal/vesical
- Creat. Elevada
• Malformaciones - Organismo distinto a E. Coli
• Dilatación vía urinaria
• Vejiga y vaciamiento * ITU recurrente
• No RVU ni cicatrices

DMSA: INDICACIONES:

• No se recomienda en fase aguda

• DMSA diferido (> 6 m):

-Tras primera ITU febril:
- Evolución atípica (fiebre > 48 h)
- Afectación parénquima renal - Disfunción tracto urinario inf.
en fase aguda. Gold standard - Masa abdominal o vesical
para PNA. - Creat. elevada
- Septicemia
- Afectación cicatricial posterior - Organismo distinto a E.Coli
(> 6-12 m). Diferentes grados. - ECO/CUMS alterado

- ITU recurrente febril

CUMS:

INDICACIONES:
• No se recomienda de rutina tras
primera ITU.

• Indicado si:
- Niño o niña ITU recurrente.
- Identificar RVU y su grado - Alteración pruebas imagen.
- Identificar algunas anomalías del - Disfunción tracto urinario.
tracto urinario inferior - AF de RVU.

Otros; Ecocistografía
Cistografía isotópica

ITU: Pruebas imagen seguimiento
(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

RVU:
Grado I-III niños y I-II niñas
seguimiento clínico sin
profilaxis salvo ITUs
recurrentes u otras
alteraciones (miccionales…)

ITU: Profilaxis
• No rutinaria tras primera ITU.
• No en bacteriuria asintomática. No tratar.
• TTO de elección: Tener en cuenta resistencias locales.
- < 2 m: Amoxicilina.
- > 2 m: TMP-SMX.
- > 2-3 años: Nitrofurantoina.

INDICACIONES:

• Valorar individualmente en ITU recurrente. Investigar y mejorar
mecánica miccional/estreñimiento.

• RVU III-V en niñas y IV-V en niños (1 año). No en RVU de menor
grado.

• En dilataciones vía urinaria obstructivas.

ITU: Seguimiento

• Investigar mecánica miccional y hábito intestinal, sobre
todo en > 2-3 años

• No es necesario el urocultivo ni tira reactiva de control
durante ni tras el tratamiento si la evolución clínica es
favorable y el paciente está asintomático

ACIDOSIS TUBULARES:

• Imposibilidad renal de mantener
niveles de bicarbonato:

– El bicarbonato que se filtra no se
reabsorbe.

– Menor eliminación de protones.

• 4 tipos.

ACIDOSIS: ¿Cuándo sospecharlas?

• Retraso crecimiento.
• Poliuria y polidipsia. Avidez por agua y
sal.
• Deshidratación.
• Anorexia. Nauseas y vómitos.
• Nefrocalcinosis.
• Debilidad muscular.

ACIDOSIS: Clasificación
ACIDOSIS METABÓLICA E HIPERCLORÉMICA. GAPp normal

DISTAL (Tipo 1):

pH urinario > 5,5
HCO3 %80 GAP urinario positivo
K bajo o normal
H+ Hipercalciuria, hipocitraturia
PROXIMAL (Tipo 2): Amonio
Fosfato
pH urinario puede ser ácido
GAP urinario normal
K bajo o normal

•GAP urinario: (Na+k)-Cl

Bibliografia:

- GPC sobre ITU en población pediátrica, Ministerio de Sanidad, Política Social e
Igualdad, 2011.

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- García V, Santos F, Rodriguez-Iturbe B. (eds). Nefrología Pediátrica. 2ª ed. 2006.
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