1. ASMA
BRONQUIAL
Patricia Correa Residente
Medicina Emergencia y
Desastres
República Bolivariana De Venezuela
Universidad De Los Andes
Hospital Central De San Cristóbal
Postgrado
Medicina De Emergencia Y Desastres
Febrero 2024
Dra. Masiel Mogollón
Dr. Rómulo Ramírez
2. Definición
Obstrucción bronquial Oscilante y REVERSIBLE
Espontáneamente o con broncodilatador /Acción
terapéutica.
Borstnar CR, Cardellach F, editores. Farreras Rozman. Medicina Interna. 18a ed. Elsevier; 2018.Volumen I, Capitulo 74,
sección V, Pag 662.
Enfermedad inflamatoria
crónica de las vías aéreas
Hiperreactividad bronquial
inespecífica
3. Definición
Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2023. Disponible en:
www.ginasthma.org
GEMA 5.3. Guía Española para el Manejo del Asma. 2023. Disponible en: https://www.semg.es
5. Epidemiología
• Prevalencia global entre el 1 y 29%
• Es más frecuente en varones en la
infancia y en adultos en mujeres
PREVALENCIA
• Se producen en todo el mundo 383,000
muertes por asma al año, aumentando
la incidencia y disminuyendo mortalidad
MORTALIDAD
Australia /nueva
Zelanda
13. Células Involucradas En El Asma
LINFOCITOS T: Están aumentados con aumento de los TH2 y células
killer
MASTOCITOS: Aumentados en la vía aérea, su activación da lugar a
liberación de mediadores broncoconstrictores
EOSINÓFILOS: Su número se relaciona con la gravedad del asma. Su
activación libera enzimas responsables del daño epitelial y mediadores
que amplifican la respuesta inflamatoria
NEUTRÓFILOS: Aumentados en algunos pacientes
CÉLULAS DENDRÍTICAS: Células presentadores de antígenos que
estimulan el desarrollo de TH2
MACRÓFAGOS: Amplifican la respuesta inflamatoria
14. Alérgica No alérgico Del adulto
Con obstrucción
persistente del flujo aéreo
Con
obesidad
Fenotipos del asma
17. Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2023. Disponible en: www.ginasthma.org
Paciente síntomas respiratorios
¿Los síntomas son típicos del Asma?
Algoritmo Diagnostico Asma (Practica clínica) GINA 2023
Historia detallada / examen de asma soportes
¿Diagnostico de Asma?
si
si
¿Paciente ya esta tomando
corticoides inhalados?
Realizar una Espirometría /PEF Con
reversibilidad
¿Los resultados apoyan diagnostico
Asma?
Pruebas adicionales
Diagnósticos
alternativo?
No
No
Conocer los pasos
para el diagnostico
en pacientes
(Corticoides
Inhalados)
si
No
18. Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2023. Disponible en: www.ginasthma.org
Algoritmo Diagnostico Asma (Practica clínica) GINA 2023
Realizar una Espirometría /PEF Con
prueba de reversibilidad
¿Los resultados apoyan diagnostico
Asma?
Tratamiento inicial empírico .
Revisar respuesta, valoración
1/3 meses
Iniciar tratamiento
Asma
NO solicitar otras pruebas
¿Confirmar Diagnostico del
Asma?
Considerar probar
tratamiento para
diagnostico probable
NO
19. Criterios Diagnóstico
• Síntomas cardinales ¼ variables
• Desencadenante.
Clínica
• Confirma diagnostico (obstrucción flujo aéreo)
• FEV1/FVC <0.7
• Test Broncodilatador Reversibilidad +
>12% y 200ml en la FEV1
Espirometría
• Si la espirometría no es concluyente,
variabilidad >10%
• Se administra histamina, Sol 7.5%
metacolina, disminuya mas 20% FEV1
• Estimulación ejercicio si disminuye FEV1 más
de 10% y mas 200ml es positivo para asma
PPE
Pico flujómetro
(2 semanas)
Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2023. Disponible en: www.ginasthma.org
GINA 2023
22. Objetivos
• Determinar el control de la enfermedad
• Iniciar Manejo farmacológico y no farmacológico
• Manejar las comorbilidades y factores de riesgo
• seguimiento y severidad de la enfermedad
Tratamiento
23. Control del Asma
Características Bien Controlado Parcialmente
Controlado
Mal Controlado
Síntomas Diurnos 1 vez por semana 1 o 2 veces
por semana
3 o 4 síntomas
características del
asma
Uso de Medicación de
Rescate
1 vez por semana 1 o 2 veces por
semana
Parcialmente
controlada presentes
en 1 semana
Síntomas Nocturnos Ninguno Alguna vez
Limitación De La
Actividad
Ninguna Alguna vez
Función Pulmonar
(FEV1/PEF)
Normal (mayor de
80%)
Menos del 80%
Exacerbaciones Ninguna 1 o más al año Una exacerbación, en
cualquier 4 semanas
GINA 2023
Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2023. Disponible en: www.ginasthma.org
25. Controladores
Reducen inflamación y
riesgo de exacerbaciones,
control de síntomas e
impiden
ICS+ LABA
Terapia MART
Aliviadores
No desinflama,
síntomas en agudo,
(SABA no)
Exacerbación /
hospitalización /
mortalidad
ICS+ LABA
Terapia
Adicional
Pacientes
persisten síntomas
y/o
exacerbaciones a
pesar de
tratamiento óptimo
con medicamentos
controladores
Tipos De Tratamiento
26. Nuevas Estrategias
• IC+ SABA
(Corticoide/broncodilatador)
• Budesónida – Beclometasona + Formoterol
• IC + Salbutamol.
• (Reduce exacerbaciones severas)
Terapia AIR
(Antinflamatorio
rescate)
• CI + Formoterol
• (Reduce exacerbaciones)
Terapia MART
(Terapia
mantenimiento y
alivio)
GINA 2023
Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2023. Disponible en: www.ginasthma.org
28. STEP 3
MART
• Budesonida/
beclometasona
Mant/ Rest
• IC / Formoterol
Puff 1/c12H mantenimiento
IC/ LABA
SABA Rescate
STEP 4
MART
IC / Formoterol
Puff 2/H12
Intermedia
IC/ LABA
Mantenimiento
IC/LABA/ LAMA
SAMA rescate
32. CLASIFICACIÓN
• Crisis de disnea breves menos de una vez a la semana
• Menos de dos crisis nocturnas al mes
• Asma por ejercicio
• Variabilidad menor del 20%
ASMA
INTERMITENTE
• Más de una crisis semanal pero menos de una diaria
• Más de dos crisis nocturnas al mes
• A veces hay limitación de la actividad y del sueño
• Variabilidad entre 20 y 30%
ASMA PERSISTENTE
LEVE
• Síntomas continuos
• Más de una crisis nocturna a la semana
• Limitación de la actividad y el sueño
• Variabilidad entre 20 y 30%
ASMA PERSISTENTE
MODERADA
• Síntomas continuos
• Exacerbaciones y crisis nocturnas frecuentes y graves
• Ingresos hospitalarios frecuentes, limitación de la actividad y el sueño
• Variabilidad mayor del 30%
ASMA PERSISTENTE
GRAVE
33. ESCALÓN 1 ESCALÓN 2 ESCALÓN 3 ESCALÓN 4 ESCALÓN 5 ESCALÓN 6
Tratamient
o de
elección
Glucocorticoid
e inhalado
Glucocorticoid
e inhalado a
dosis bajas +
agonista b2
adrenérgico de
acción larga
Glucocorticoid
e inhalado a
dosis medias +
agonista B2
adrenérgico de
acción larga
Glucocorticoid
e inhalado a
dosis altas
´agonista B2
adrenérgico de
acción larga
Glucocorticoid
e inhalado a
dosis altas +
agonista B2
adrenérgico
acción larga +
glucocorticoide
s orales
Otras
opciones
Antileucotrieno Glucocorticoid
e inhalado a
dosis medias
Glucocorticoid
e inhalado a
dosis bajas +
antileucotrieno
s
Glucocorticoid
e inhalado a
dosis bajas +
antileucotrieno
s
Añadir
Antileucotrieno
y/o teofilina y/o
omalizumab
Añadir
Antileucotrieno
y/o teofilina y/o
omalizumab
A
demanda
Agonista B2
adrenérgico
acción corta
Agonista B2
adrenérgico
acción corta
Agonista B2
adrenérgico
acción corta
Agonista B2
adrenérgico
acción corta
Agonista B2
adrenérgico
acción corta
Agonista B2
adrenérgico
acción corta
De acuerdo a la respuesta se aumentan escalones o se van disminuyendo
34. Son los antiinflamatorios
más potentes con los que
se dispone
Son los medicamentos
controladores de elección
en todos los escalones del
tratamiento del asma
Suprimen la inflamación
pero no curan la
enfermedad subyacente
Ejemplos: Budesonida,
Beclometasona y
Fluticasona. Se usan
sistémicos si falla el control
o en agudizaciones
CORTICOIDES
35. EFECTOS SECUNDARIOS:
o Altas dosis de esteroides pueden producir
supresión adrenal y otros efectos sistémicos
o Disfonía
o Tos, irritación de garganta
o Candidiasis orofaríngea
36. Estabilizan las células
cebadas, la acción sobre
otras células inflamatorias
y la interacción con nervios
sensoriales
El tratamiento prologado
reduce hiperreactividad
bronquial
Son eficaces en el asma
inducido por esfuerzo, se
emplean en asma leve
Ejemplos: Cromoglicato de
sodio
CROMONAS
37. Nunca se deben emplear
en monoterapia, son
eficaces junto con
corticoides inhalados
Su efecto se mantiene
aproximadamente por 12
horas
No se deben emplear
como medicación de
rescate
Ejemplos: Salmeterol
B-adrenérgicos de
acción prolongada
38. Son fármacos
broncodilatadores con
acción antiinflamatoria
Se pueden emplear para
mejorar el control en
pacientes que requieren
altas dosis de corticoides
Usualmente se utilizan
para crisis agudas
Ejemplos: Teofilina
TEOFILINAS
39. Anticuerpos monoclonales anti
IgE: Se administran por vía
subcutánea, se emplean
cuando no hay control con
corticoides inhalados
Ejemplo: Omalizumab
Antagonistas de los receptores
de leucotrienos: Bloquean la
respuesta broncoconstrictora,
se emplean para reducir dosis
de esteroides inhalados
Ejemplos: Montelukast,
Zafirlukast
Anticuerpos monoclonales
anti-IgE y antagonistas de los
receptores de los
leucotrienos
40. El objetivo es estabilizar al paciente
Se considera controlado si hay escasa
sintomatología, pocas exacerbaciones, poca
necesidad de B agonistas de acción corta
Para facilitar el ajuste de tratamiento se consideran
6 escalones
41. •Se emplean B adrenérgicos inhalados de acción corta a demanda
•Alternativa: antileucotrieno o cromona 20 minutos antes del
ejercicio
ESCALÓN 1
• Se utilizan corticoides inhalados a dosis bajas de base y un B
adrenérgico de acción corta a demanda si aparecen síntomas
• El más usado para iniciar en pacientes con asma persistente no
tratados
ESCALÓN 2
• Asociación de corticoide inhalado a dosis bajas junto a un B agonista
de acción prolongada
• Si aparecen síntomas se emplea un B adrenérgico de acción corta
ESCALÓN 3
• El tratamiento de elección a este nivel es la combinación de un
corticoide inhalado asociado a un B agonista de acción prolongada
ESCALÓN 4
• El tratamiento de elección es la asociación de dosis altas de corticoide
inhalado más un B agonista de acción prolongada
• Aquí ya podemos emplear tratamiento biológico como Omalizumab
ESCALÓN 5
• Consiste en asociar corticoides orales al tratamiento del escalón
anterior
ESCALÓN 6
42. Se utiliza la PEF para clasificar las crisis en leves,
moderadas y graves
Síntomas como disminución del nivel de
consciencia, bradicardia, respiración paradójica y
silencio auscultatorio indican asma grave
43. Se utiliza el PULMONARY SCORE en niños para clasificar
la crisis asmática
44. LEVE MODERADA GRAVE PARADA RESPIRATORIA
INMINENTE
Disnea Al andar, puede
recostarse
Al hablar De reposo -
Habla Párrafos Frases Palabras -
Sibilancias Moderadas,
teleespiratorias
Intensas Intensas Silencio
auscultatorio
Uso de musculatura
accesoria
No Sí Sí Respiración
paradójica
Nivel de consciencia Normal Normal o agitado Agitado Disminuido o
confuso
Frecuencia
respiratoria
Aumentada Aumentada Más de 30 -
Frecuencia cardiaca 60-100 100-120 Más de 120 Bradicardia
FEV1/PEF Más de 80% 60-80% Menos de 60% -
Saturación de O2 Más de 95% 91-95% Menos de 90% -
PaO2 - Más de 60 mmHg Menos de 60 mmHg -
PaCO2 - Menos de 45 mmHg Más de 45 mmHg -
Pulso paradójico Ausente 10-25 mmHg Más de 25 mmHg Ausente
Valoración clínica
45. EXACERBACIÓN MODERADA - GRAVE
El tratamiento de elección consiste en
administración de B agonistas de acción
corta por vía inhalada junto a corticoides
sistémicos ya sea IV u oral
Se puede emplear Ipatropio inhalado
junto al B agonista como otra opción. La
teofilina se emplea como último
tratamiento
EXACERBACIÓN LEVE
El tratamiento de elección son los B
agonistas de acción corta inhalados
En caso de no mejoría agregar otro
tratamiento
46. Salbutamol una dosis de 2 a 4 disparos
con espaciador o Salbutamol nebulizado
una dosis de 0.15 mg/kg2
Reevaluar en 15 minutos
Si responde: Alta y plan terapéutico
escrito
Si no responde se pasa a crisis moderada
47. Salbutamol hasta tres dosis de 6-8 disparos con
espaciador cada 20 minutos o Salbutamol
nebulizado hasta tres dosis de 0.15 mg/kg2
Reevaluar en 15 minutos después de última
dosis
Si responde: Alta y plan terapéutico escrito que
incluya prednisona oral 20 mg/día de 3 a 5 días
Si no responde se pasa a crisis grave
48. Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2023. Disponible en: www.ginasthma.org
¿Cómo tratar el asma para controlar síntomas y reducir el riesgo de
complicaciones?
Ciclo de evaluación, tratamiento y revisión en el manejo del asma.
49. Oxígeno hasta una saturación mayor del 94% y
Salbutamol nebulizado tres dosis de 0.15 mg/kg2 + 250-
500 mcg de bromuro de ipratropio o Salbutamol tres
dosis de 10 disparos + tres dosis de 2 a 4 disparos de
bromuro de ipratropio con espaciador cada 20 minutos
Se agrega al tratamiento 2 mg/kg de prednisona oral o
esteroide IV
Si se encuentra en un hospital se ingresa, si se está en
un centro de salud se envía a un hospital
Notas del editor
incluyen tres aspectos considerados característicos de la enfermedad, inflamación, obstrucción bronquial oscilante y reversible e hiperrespuesta bronquial inespecífica, puede considerar el asma como una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas a la que se asocia intensa hiperrespuesta bronquial frente a estímulos diversos.
GEMA, Síndrome, diversos fenotipos clínicos, manifestaciones similares etiologías diferentes, enfermedad inflamatoria crónica, diferentes células y mediadores de la inflamación, condicionada factores genéticos, hiperrespuesta bronquial y obstrucción variable al flujo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente, . GINA Inflamación crónica vías respiratorias, limitación flujo de aire, puede ser intermitente o persistente, síntomas respiratorios,
desencadenados por diferentes estímulos. estrés, tabaquismo, alérgenos, ejercicio físico, Los síntomas pueden aliviarse con medicación, o bien pueden desaparecer espontáneamente; pueden estar ausentes por semanas o persistir durante meses
Existe una gran variabilidad de un país a otro y entre regiones de un mismo país así como también Factores genéticos y ambientales explican la prevalencia de la enfermedad en diversas regiones del mundo, En los países con mayor prevalencia (Australia, Nueva Zelanda), el asma afecta al 30% de los niños. En España la prevalencia oscila entre el 3%. Los niños están más predispuestos que las niñas al desarrollo de asma, En los adultos jóvenes la enfermedad afecta más a las mujeres. Esta predominancia desaparece en los ancianos, en los que el asma se presenta en ambos sexos con la misma frecuencia.
Deben distinguirse los factores asociados a la aparición de síndrome asmático de aquellos que son desencadenantes de síntomas o de agudizaciones de asma.
Dieta suplemento de vitamian S
Influye diversos factores, inflamación bronquial, alergia y atopia e hiperrespuesta bronquial , La inflamación afecta a toda la vía respiratoria incluida la mucosa nasal , el epitelio inicia respuestas a sustancias como las citocinas, con una afección pluricelular participando todo el sistema inmune, una vez activado el sistema inmunitario, eosinófilo, acompañado, inmunoglubulina E, secretan citocinas proinflamatorias, tipo 2 como la IL-4, IL-5 y la IL-13, que asumen el rol de iniciar y mantener la respuesta T2, Por otro lado, las células dendríticas promueven el desarrollo de linfocitos T-helper con secreciones de citocinas tipo 2 anteriormente descritas.
Esta inflamación vía aérea y las contracciones a nivel musculo liso va a dar cambios estructurales , Epitelio bronquial: está dañado, con pérdida de células ciliadas y secretoras,. Musculatura lisa bronquial: Con un aumento de proliferación (hiperplasia) Fibroblastos y miofibroblastos: mediadores inflamatorios y de crecimiento, producen componentes del tejido conectivo, como colágeno, que están implicados en la remodelación de la vía aérea, Nervios colinérgicos de la vía aérea: reflejos nerviosos y causar broncoconstricción y secreción de moco. Los nervios sensoriales pueden provocar síntomas como la tos y la opresión torácica, y pueden liberar neuropéptidos inflamatorios.
Los pacientes un fenómeno, remodelación de las vías respiratorias: engrosamiento de la capa reticular de la membrana basal, fibrosis subepitelial, hipertrofia e hiperplasia de la musculatura lisa bronquial, proliferación y dilatación de los vasos, hiperplasia de las glándulas mucosas e hipersecreción de moco, que se asocia a una progresiva pérdida de la función pulmonar. Algunos de estos procesos se relacionan con la gravedad de la enfermedad y pueden conducir a una obstrucción bronquial en ocasiones irreversible
Alérgica, diagnostico en la niñez , APP, asma no alérgico, neutrofílica eosinofílica, no responde CI, asma del adulto, asociada al asma ocupacional
Síntomas cardinales y síntomas en contra
PEF flujo espiratorio maximo
PEF , flujo espiratorio máximo, es muy importante tener en cuenta las consideraciones que hay que usar siempre el mismo picoflujometro, porque puede haber variabilidad entre dispositivos, lo importante de la espirometría es que allá reversibilidad, esta reversibilidad se pierde una paciente con una asma de larga data opor remodelación crónica o que al momento de la espirometría curse con una afectación viral
La clínica ayuda para sospechar la enfermedad pero no es suficiente para hacer el diagnóstico, síntomas típicos, que empeoren en la noche, Limitación flujo aéreo, Espirometría confirmar la obstrucción al flujo areao se define cuando el paciente tiene una relación FEV1/FVC menor 0.7 , (Relación FEV1/FVC: Indica el porcentaje del volumen total espira- do que lo hace en el primer segundo) valor normal es mayor del 70-75%.,
Se valora síntomas en 4 semanas, así como el riesgo de eventos asociados a la enfermedad, así como el riesgo de exacerbaciones, fuma, si hace buena adherencia a medicamento, eosinofilia, si la posología es adecuada
Por otra parte, el control del asma busca alcanzar, control sistemático y reducir
El manejo busca logra reducir los síntomas , siempre incluir al paciente en la toma dediciones, tanto farmacológico como no farmacológico, así mismo mantener un seguimiento apropiado para evaluar si el manejo es efectivo o no, controladores siempre considera el inicio de corticoides inhalados, aliviadores SABA se asocia a mas riesgos de hospitalizaciones y exacerbaciones,
Mart 1 solo dispositivo como controlador y de mantenimiento y como dispositivo aliviador, STET 1
EL uso de SABA mortalidad , budesónida previo al ejercicio, si no hay inhaladores conbinados, puede usarlos separados como rescate
