1. Secretaria de Educación Pública
Subsecretaría de Educación Media Superior
Dirección General de Educación Tecnológica Industrial
Subdirección de Enlace Operativo en el Estado de Aguascalientes
Centro de Bachillerato Tecnológico, industrial y de servicios No. 39
“Leona Vicario”
SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL
DATOS PERSONALES
NOMBRE DEL PRESTADOR:___________________________________________________
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE(S)
DOMICILIO PARTICULAR______________________________________________________
CALLE FRACC. NÚMERO TELEFONO
EDAD:______________ SEXO: MASCULINO_____ FEMENINO__________
ESPECIALIDAD O CARRERA:__________________________________________________
SEMESTREY GRUPO: _________ CREDITOS APROBADOS_____70%________
NUMERO DE CONTROL: ______________________________________________________
PERIODO DE SERVICIO SOCIAL INICIO_______________ TERMINO_______________
DESEO PRESTAR MI SERVICIO SOCIAL EN:
DEPENDENCIA OFICIAL U ORGANISMO: ________________________________________
DIRECCION: _______________________________ ________ TELEFONO______________
NOMBRE DE LA PERSONA A QUIEN SE DIRIGE LA CARTA:
____________________________________________________________________________
CARGO QUE DESEMPEÑA EN LA DEPENDENCIA:
____________________________________________________________________________
ACTIVIDAD BASICA QUE REALIZARÁS: __________________________________________
APOYO ECONOMICO: SI______ CANTIDAD $______________ NO_______
LUGAR Y FECHA: Aguascalientes, Ags., a ____ de _________________de 20_____.
___________________________ LIC. ANA DELIA MUÑOZ MORENO
Firma del alumno Vo. Bo. Jefe de la Oficina de
Servicio Social
___________________________________
LAF. MARIA SOLEDAD FRANCO OROZCO
Directora
NOTA: ANEXAR COPIA DE ACTA DE NACIMIENTO