Este documento es una solicitud de servicio social presentada por un estudiante. Contiene información personal como nombre, edad, sexo, especialidad, semestre, número de control y los detalles de la dependencia donde desea realizar su servicio social como la dirección, nombre de la persona a cargo y la actividad básica que realizará. El estudiante solicita realizar su servicio social en una dependencia oficial u organismo y proporciona la información requerida por la institución educativa.

1. Secretaria de Educación Pública
Subsecretaría de Educación Media Superior
Dirección General de Educación Tecnológica Industrial
Subdirección de Enlace Operativo en el Estado de Aguascalientes
Centro de Bachillerato Tecnológico, industrial y de servicios No. 39
“Leona Vicario”
SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL
DATOS PERSONALES
NOMBRE DEL PRESTADOR:___________________________________________________
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE(S)
DOMICILIO PARTICULAR______________________________________________________
CALLE FRACC. NÚMERO TELEFONO
EDAD:______________ SEXO: MASCULINO_____ FEMENINO__________
ESPECIALIDAD O CARRERA:__________________________________________________
SEMESTREY GRUPO: _________ CREDITOS APROBADOS_____70%________
NUMERO DE CONTROL: ______________________________________________________
PERIODO DE SERVICIO SOCIAL INICIO_______________ TERMINO_______________
DESEO PRESTAR MI SERVICIO SOCIAL EN:
DEPENDENCIA OFICIAL U ORGANISMO: ________________________________________
DIRECCION: _______________________________ ________ TELEFONO______________
NOMBRE DE LA PERSONA A QUIEN SE DIRIGE LA CARTA:
____________________________________________________________________________
CARGO QUE DESEMPEÑA EN LA DEPENDENCIA:
____________________________________________________________________________
ACTIVIDAD BASICA QUE REALIZARÁS: __________________________________________
APOYO ECONOMICO: SI______ CANTIDAD $______________ NO_______
LUGAR Y FECHA: Aguascalientes, Ags., a ____ de _________________de 20_____.
___________________________ LIC. ANA DELIA MUÑOZ MORENO
Firma del alumno Vo. Bo. Jefe de la Oficina de
Servicio Social
___________________________________
LAF. MARIA SOLEDAD FRANCO OROZCO
Directora
NOTA: ANEXAR COPIA DE ACTA DE NACIMIENTO