1. XVI CAMPEONATO DE CIRCUITOS DE TIERRA DE FUERTEVENTURA 2012
I-II Slalom de La Oliva - Concejalía de Deportes
Sábado 05 de mayo de 2012
Boletín de Inscripción
Concursante: Escudería Licencia EC
Datos del Piloto
Nombre y Apellidos
DNI Licencia: EC G. Sang. RH
Teléfono móvil Otros Teléfonos
Datos del Copiloto
Nombre y Apellidos
DNI Licencia: CO G. Sang. RH
Teléfono móvil Otros Teléfonos
Datos del Vehículo
Marca Modelo Matrícula
Cilindrada Agrupación Clase
El concursante y participante por el mero hecho de haber firmado la presente inscripción, declara
conocer y acatar el C.D.I., así como el Reglamento General y Particular de la prueba.
En ,a de de 2012
Firma del Concursante
Derechos de Inscripción: 150,00
Ingresar en La Caja de Canarias, en el Nº de Cuenta 2052-8032-86-3300963003
El límite máximo para la recepción de las inscripciones, con su correspondiente
resguardo de ingreso de los derechos de inscripción queda fijado a las 22:00 horas
del viernes 27 de abril de 2.012
Escudería Maxo Sport. C/ Valencia, 21, 35600 Puerto del Rosario
email: maxo_sport@hotmail.com
Fax: 928.344.855 Tfn de Contacto: 696.402.069