Rosa Celmira Diaz de Garcia, de 91 años, fue ingresada al hospital debido a neumonía bacteriana adquirida en la comunidad, hipertensión y diabetes mellitus tipo 2. Presentaba tos, rinorrea y desorientación temporal-espacial desde hacía varios días. Se le prescribió oxígeno, dieta e hidratación, antibióticos y medicamentos para la hipertensión y diabetes.

1. Paciente: ROSA CELMIRA DIAZ DE GARCIA Id. 0000000285020 Ingreso : 0000684635 Folio: 1
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION - INGRESO
No. Historia clínica 28502081 Fecha registro : 19 diciembre 2010 16:09 Folio: 1
Datos personales
Paciente: ROSA CELMIRA DIAZ DE GARCIA 000000028502081
Identificación:
Fec. Nacimiento: 07/12/1919 Edad: 91 Años- 0 Meses- 13 Dias Sexo Masculino Estado Civil: Soltero(a)
Dirección: CRA 11 N 01-10 ALASKA Teléfono: 2731161
Datos de afiliación
Entidad: SALUD TOTAL EPS Plan: CONTRIBUTIVO
Tipo regimen: Nivel/Estrato: ENTIDADES Y PARTICULARES SIN ESTRATO
Datos del ingreso
Ingreso : 0000684635 Fecha ingreso : 19 diciembre 2010 14:53 Causa externa : Enfermedad General
Nombre del responsable : Teléfono responsable:
Dirección del responsable :
Enfermedad Actual
PACIENTE ADULTA MAYOR CON ANTECEDENTE DE HTA - DM2, CON CUADRO CLINICO DE APROX 15 DIAS DE
EVOLUCION CARACTERIZADO POR TOS CON MOVILIZACION DE SECRECIONES, RINORREA, MALESTAR GENERAL, DESDE
HACE 4 DIAS DESORIENTACION TEMPORO ESPACIAL, DESCONOCE FAMILIARES, NO CONTROL DE ESFINTERES. ES
LLEVADA A SALUD TOTAL DONDE VALORAN TOMAN RX DE TORAX DOCUMENTANDOSE NEUMONIA MEDIO BASAL
DERECHA,ADEMAS DIABETES MELLITUS NO CONTROLADA. SE INICIA MANEJO CON AMPICILINA SULBACTAM 1.5GR IV
CADA 8 HORAS Y SE REMITE A ESTA INSTITUCION PARA CONTINUAR MANEJO INTRAHOSPITALARIO.
Motivo Consulta
INGRESO HOSPITALIZACIONIDX 1. NEUMONIA BACTERIANA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 2. HTA 3. DM2
Revision Por Sistemas
ANTECEDENTES PATOLOGICOS: DM2 - HTA TOXICO ALERGICOS: NIEGAFARMACOLOGICOS: LOSARTAN 50MG VO CADA
12 HORAS, METOPROLOL 1 TABLETA CADA 12 HORAS, METFORMINA 850MG 1 TAB CON EL ALMUERZO
TA 130/85 TAM 0 FC 78 FR 20
EXAMEN FISICO:
Temp. 37,00 Talla 0 Peso 70,0
NeurologicoMental
CONCIENTE ALERTA, GLASGOW15/15, PINR, NO DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO,
CabezaCuelloOrganos de los Sentidos /Boca
MUCOSASHUMEDAS
NO INGURGITACION YUGULAR
Torax
SIMETRICO, NO TIRAJES, DISMINUCION DE MURMULLO VESICULAR EN HEMITORAX DERECHO, RONCUS GENERALIZADOS,
MOVILIZACION DE SECRECIONES, RSCSRSNO SOPLOS
Abdomen
BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO NO MASAS NO MEGALIAS, RUIDOS PERISTALTICOS + NO SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL
Genitourinario
Normal
ExtremidadesOsteoMuscularPiel
EUTROFICAS, MOVILES, DERMATITIS OCRE, PULSOS + NO EDEMA
DIAGNOSTICOS
CODIGO DIAGNOSTICO DIAG. INGRESO EGRESO
PRINCIPAL
E119 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE Principal Ingreso Egreso
SIN MENCION DE COMPLICACION
I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) Principal Ingreso Egreso
J159 NEUMONIA BACTERIANA, NO ESPECIFICADA Principal Ingreso Egreso
Cra 5 No.31-114 - Conmutador(098)-2650573 IBAGUE-TOLIMA(COL)
12/20/2010 1/3

2. Paciente: ROSA CELMIRA DIAZ DE GARCIA Id. 0000000285020 Ingreso : 0000684635 Folio: 1
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ANTECEDENTES
FECHA: DETALLE
TIPO
EXAMENES SOLICITADOS
CODIGO EXAMEN CANT.
871121 RX DE TORAX (P.A. O A.P., LATERAL, DECUBITO, LATERAL, OBLICULAS O 1
LATERAL CON BARIO)
observ.
902045 TIEMPO DE PROTOMBINA PT 1
observ.
902049 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL PTT 1
observ.
902209 HEMOGRAMA HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS 1
INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENT
observ.
903825 CREATININA EN SUERO ORINA U OTROS 1
observ.
903839 GASES ARTERIALES 1
observ.
903856 NITROGENO UREICO 1
observ.
906913 PROTEINA C REACTIVA CUANTITATIVO DE ALTA PRECISION 1
observ.
907106 UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA 1
observ.
M19275 GLUCOSA EN SUERO LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA 1
observ.
PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS SOLICITADOS
CODIGO EXAMEN CANT.
PLAN DE MANEJO
CODIGO MEDICAMENTOS/INDICACIONES CANT. VIA ADMON
___ 1,00
OBSERV. OXIGENO POR CANULA NASAL A 2/L MINUTO
___ 1,00
OBSERV. DIETA HIPOSODICA HIPOGLUCIDA ASISTIDA
___ 1,00
OBSERV. GLUCOMETRIAS PRE PRANDIALES
C-0000-0010-009-O353 OMEPRAZOL CAPSULA 20 MG 1,00
OBSERV. 1 CAPSULA EN AYUNAS
G-0000-0001-064-L028 LOSARTAN 50MG TABLETA 2,00
OBSERV. 1 TABLETA CADA 12 HORAS
G-0000-0001-085-M309 METOPROLOL TABLETA 50 MG 2,00
OBSERV. 1 TABLETA CADA 12 HORAS
G-0000-0077-112-H241 HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR 40MG AMPOLLA 1,00
Cra 5 No.31-114 - Conmutador(098)-2650573 IBAGUE-TOLIMA(COL)
12/20/2010 2/3

3. Paciente: ROSA CELMIRA DIAZ DE GARCIA Id. 0000000285020 Ingreso : 0000684635 Folio: 1
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OBSERV. 1 AMPOLLA SC DIA
Profesional: ANGELA ROCIO MENDEZ
Registro profesional: 564
Cra 5 No.31-114 - Conmutador(098)-2650573 IBAGUE-TOLIMA(COL)
12/20/2010 3/3