Este documento presenta el caso clínico de una paciente femenina de 18 años que ingresó a emergencias con disnea, tos con expectoración, dolor torácico y odinofagia. Los diagnósticos presuntivos incluyen neumonía típica adquirida en la comunidad, neumonía atípica y derrame pleural derecho. Se solicitan exámenes complementarios como birometría, química sanguínea, gasometría y radiografía para confirmar el diagnóstico.

1. PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
ESTUDIANTES: URBINA GRACE, VARGAS NOEMI,
VILLACRES DIANA, VIÑA CAROLINA Y ZAMORA SILVIA.

2. ANAMNESIS:
1. DATOS DE FILIACIÓN:
Paciente NN, femenino, de 18 años de edad, mestiza, soltera,
nacida y residente en salcedo, no residencias ocasionales,
estudiante de secundaria, vive en el barrio Santa Ana, desconoce su
grupo sanguíneo.
2. MOTIVO DE CONSULTA:
 Disnea + tos + dolor torácico

3. 3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que hace +/- 8 días presenta disnea de grandes
esfuerzos que comienza insidiosa como supuesta causa “gripes mal
curadas” se acompaña de tos esporádica que moviliza secreción
blanco-amarillenta en moderada cantidad, odinofagia y malestar
general, alrededor de 2 horas atrás el cuadro descrito se exacerba a
disnea de pequeños esfuerzos con dolor torácico posterior intenso,
principalmente del lado derecho, punzante que empeora con la
inspiración. Acude a farmacéutico quien prescribe medicina que no
especifica. Al momento paciente en mismas condiciones razón por la
que acude al servicio de emergencia y es ingresada de inmediato.
4. RAS:
Cefalea: Holocraneana de inicio insidioso.
5. ANTECEDENTES PERSONALES:
Patológicos:
•Clínicos (-)
•Quirúrgicos (-)
•Alergias (-)
•Traumáticos (-)

4. Gineco – obstétricos:
•Telarca: 11
•Pubarca: 12
•Menarquia: 12
•IVSA: (-)
•CS: (-)
•Ciclos menstruales: Regulares
•FUM: 5/01/2013
•ITS: (-)
•Gestas: 0 Partos: 0 Cesáreas: 0 Abortos: 0 HV: 0 HM: 0
Óbitos: 0
6. HÁBITOS:
Alimentario: 3 v/día
Miccional: 2-3 v/día
Defecatorio: 1 v/ día.
Alcohol: (-)
Tabaco: (-)
Drogas: (-)
Medicamentoso: (-)
Sueño: 7-8 horas
Actividad física: Leve

5. 7. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
•Abuela materna con HTA.
8. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:
•Vive con sus padres y hermanos en casa propia de concreto con
todos los servicios básicos, se niega hacinamiento y cría de
animales intradomiciliarios, sus gastos son sustentados por ambos
padres y los ingresos son justos para la manutención del hogar, le
gusta estudiar y se conservan buenas relaciones familiares.
9. FUENTE INFORMACIÓN:
•DIRECTA

6. 10. EXAMEN FÍSICO:
AL INGRESO:
GENERAL SIGNOS VITALES
PRESIÓN ARTERIAL 100/60 mm Hg
FRECUENCIA CARDIACA 148 lpm
FRECUENCIA 24 rpm
RESPIRATORIA
TEMPERATURA AXILAR 36,5 °C
MEDIDAS ATROPEMÉTRICAS
PESO 63,1
TALLA
IMC
SatO2 75%

7. REGIONAL:
ASPECTOS POSITIVOS:
APARIENCIA GENERAL: Paciente de biotipo constitucional pícnico, con
fascie álgica, taquineica, taquicardia, vigil, orientada en las 3 esferas.
BOCA: Cianosis peribucal, ORF: amígdalas hipertróficas, estrías
purulentas en ambas tonsilas.
PULMONES: Frémito aumentado, estertores en ambos campos
pulmonares, MV prácticamente abolido en base pulmonar derecha.
ABDOMEN: RH (-)

8. LISTA DE PROBLEMAS
ACTIVOS PASIVOS
SIGNOS SINTOMAS • 18 AÑOS DE EDAD
•MV DISMINUIDO •DISNEA
•ESTERTORES •DOLOR
•CIANOSIS TORÁCICO
PERIBUCAL •ODINOFAGIA
•RHA (-) •TOS CON
EXPECTORACIÓ
N

9. SÍNDROMES PULMONARES
SINDROME DE CONDENSACIÓN (NEUMONIA TIPÍCA aguda )
PATOLOGÍA PACIENTE
Dolor torácico pleurítico X
Disnea X
Fiebre elevada
Tos productiva X
Escalofríos
Expansión disminuida
Frémito aumentado X
Matidez
MV disminuido X
Soplo tubárico
Pectoriloquia

10. Neumonía Atípica (subaguda)
PATOLOGÍA PACIENTE
Fiebre sin escalofríos X
Cefalea X
Personas jóvenes X
Mialgias
Artralgias
Tos molestosa de varios X
días de duración
Hallazgos semiológicos X
variables
Hallazgos radiológicos
afectación multifocal

11. DERRAME PLEURAL
PATOLOGIA PACIENTE
Tos X
Disnea X
Dolor pleurítico X
Disminución o abolición X
del MV
Matidez
Sople pleurítico

12. FARINGO-AMIGDALITIS
PATOLOGÍA PACIENTE
Odinofagia X
Fiebre
Eritema OF X
Amígdalas hipertróficas X
Pseudomembranas X
purulentas

13. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS:
1. NEUMONIA TÍPICA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
2. NEUMONIA ATÍPICA
3. DERRAME PLEURAL DERECHO??
4. FARINGOAMIGDALITIS
EXÁMENES COMPLEMETARIOS QUE PEDIRÍAMOS:
1. BIOMETRIA
2. QUIMICA SANGUINEA
3. GASOMETRIA
4. RX AP Y LATERAL
5. CULTIVO Y GRAM DE ESPUTO
6. BAAR

16. •Neumonía Atípica
•Derrame pleural

17. Neumonía adquirida en la comunidad:
Concepto: Infecciones del parénquima pulmonar desarrolladas en el
seno de la población general.
El síndrome atípico es característico de:
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci,
Coxiella burnetii, diversos virus respitratorios y
probablemente de la Chlamydophila
pneumoniae.

18. •Ingresa al pulmón por varias vías:
1. Vía descendente
1. Vía hemática
2. Por aspiración
3. Por alteraciones anatómicas, funcionales o inmunológicas del
árbol traqueobronquial, como ocurre en bronquiectasias, fibrosis
quística, quimioterapia esteroidea o antitumoral y cuerpo extraño.
1. Anatómicos y mecánicos:
capacidad de los mecanismos de •Tos, estornudos, saliva y ph,
defensa del organismo de controlar la flora normal, aparato
llegada y eliminación del germen. mucosiliar.

19. 2. Inmunidad innata:
•El espacio aéreo cuenta con la presencia de sustancias
antimicrobianas tales como el óxido nítrico, la lisozima, el
complemento, los ácidos grasos libres, las catelicidinas, las proteínas
•fijadoras de hierro y la fibronectina, además del surfactante y las
defensinas.
•
•Existen también inmunoglobulinas, como la Inmunoglobulina A en las
vías aéreas de conducción que evita la adhesión, primer paso
necesario antes de la invasión del germen, y la Inmunoglobulina G en
la vía aérea inferior la cual es opsonizante y activadora del
complemento.
• Líneas de defensa
•Proceso inflamatorio.

20. a) aumento de la filtración capilar pleural: por insuficiencia cardíaca
derecha o izquierda o por reabsorción de edema intersticial
pulmonar, dando lugar a un trasudado; por aumento de la
permeabilidad de los capilares pleurales y del mesotelio: éste es un
mecanismo muy común de derrame pleural exudativo, y se debe a
la inflamación pleural;
b) disminución del drenaje linfático pleural: se produce por
obstrucción del sistema linfático de la pleura, y suele dar lugar a un
exudado;
c) disminución de la presión pleural, como consecuencia de una
atelectasia pulmonar o por pulmón atrapado por una paquipleuritis;
d) el líquido acumulado en el peritoneo en los enfermos con ascitis
puede pasar a la cavidad pleural a través de pequeñas aberturas
en el diafragma

21. CLASIFICACION DE FINE EN PCTE CON NAC EN
FUNCION DE LA GRAVEDAD
CRITERIO PUNTUACIÓN
Hombre Edad en años
Mujer Edad -10
Residencia de ancianos 10
ICC 10
EVC 10
ER 10
Hepatopatía 20
Neoplasia 30
Grupo 1
FC > o = DE 125 lpm 10
Temperatura <30 o > o = 15
de 40.
FR > o = de 30 rpm 20
PAS <90 mm Hg 20
Desorientación 20

22. Glucemia > o = de 250 10
mg/dl
Hematocrito <30% 10
PaO2 <60 mmHg o 10
SatO2 <90%
Sodio 130 mEq/l 20
Nitrógeno ureico > o = 20
de 30 mg/dl
pH arterial <7,35 30
Derrame pleural 10
< o = de 70 puntos: Grupo II
GURPO 2: 38 puntos, de acuerdo a
71-90 puntos: Grupo III
los datos que se pudieron constatar.
91-130 puntos: Grupo IV
>130 puntos: Grupo V

23. TRATAMIENTO SEGÚN GRUPOS DE GRAVEDAD
GRUPO 1 Tratamiento domiciliario
GRUPO 2: II o II DE FINE Ingreso o alta tras
valoración y control
GRUPO 3: IV O V DE FINE Ingreso hospitalario o en
UCI

24. Tratamiento de emergencia:
1. Ceftriaxona 1g IV c/12 h.
2. Paracetamol 1 gr cada 8 h
3. Realizan nebulizaciones 0,5 mg de BI + 2 cc de SS AL 0.9% c/8h.

25. Terapia antimicrobiana inicial en pacientes con NAC, enfermos
internados en sala general del hospital o atendidos en terapia
domiciliaria.
Drogas, dosis y duración de la terapia
Categoría de opción
Sala general Internación domiciliaria
S. Pneumoniae, H.
influenzae, M. S. Pneumoniae, H.
Patógeno probable pneumoniae, C. influenzae, S. aureus y
pneumoniae, S. aureus, BGNA.
BGNA, L. pneumophila.
-Amoxicilina/clavulánic
o 1,5 g c/8 h IV
-Amoxicilina/sulbactam
1,5 g c/8h IV
-Ampicilina/sulbactam -ceftriaxona 1g/días IM
1,5 g c/8h IV
Primaria **
+/-
-Claritromicina 500 mg 5-7 días
c/12 h IV
-Ciprofloxacina 400 mg
c/12 h IV
5-7 días

26. -Ceftriaxona 1g/día -Amoxicilina/clavulá
IV nico 1,5 g c/8 h IV
-Cefotaxima 1g c/6 h -Amoxicilina/sulbact
IV am 1,5 g c/8h IV
+/- -Levofloxacina 500
Alternativa *
-Claritromicina 500 mg/dia IV
mg c/12 h IV -Moxifloxacina 400
-Ciprofloxacina 400 mg/día IV
mg c/12 h IV 5-7 días
5-7 días
-Levofloxacina 500 -Levofloxacina 500
mg/día IV mg/día IV
-Gatifloxacina 400 -Gatifloxacina 400
mg/día IV mg/día IV
+/- -Ciprofloxacina 400
Alérgicos
-Ciprofloxacina 400 mg c/12 h IV
mg c/12 h IV Clindamicina 600 mg
-Clindamicina 600 c/8 h IV
mg c/8 h IV
5-7 días

27. Nadie puede hacer el bien en un espacio de su vida, mientras hace
daño en otro. La vida es un todo indivisible.
Casi todo lo que realice será insignificante, pero es muy importante
que lo haga.