Este documento es una declaración jurada para un procedimiento TUPA que solicita información básica como los nombres, dirección, teléfono y correo electrónico del solicitante, así como su forma preferida para recibir notificaciones y documentos relacionados con el trámite. El solicitante debe firmar la declaración para confirmar que la información proporcionada es veraz.
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1. DIRECCIÓN DE ECOLOGÍA Y PROTECCIÓN DEL AMBIENTE
DECLARACIÓN JURADA
N° Procedimiento TUPA de Expediente :
1. Apellidos y Nombres / Razón social
2. RUC:
3. Domicilio: Av./ Calle/ Jr./ Psj.
4. Nº/Dpto./ Interior
5. Urbanización 6. Distrito
4. Provincia
5. Departamento 6. Otra referencia:
7. Teléfono:
8. Correo Electrónico:
9. Representante Legal
10. DNI/C.Ext./ Otro
11. Autorizo se me notifique mis observaciones (marcar con una “X”):
Por correo electrónico: Por courier:
12. Forma de entrega de la Autorización Sanitaria y otros documentos (marcar con una “X”):
Por Trámite Documentario: Por courier:
En el caso que el administrado haya señalado que se realice por Trámite Documentario el
documento permanecerá durante dos días en esta Dirección, luego de eso será remitido vía
courier.
Declaro bajo juramento que la información señalada se ajusta a la verdad.
_____________________________________
FECHA: ……/……./……. NOMBRE Y APELLIDOS,
FIRMA Y SELLO DEL PRESENTANTE