Este documento presenta un protocolo para el manejo de pacientes con cesárea anterior y riesgo de acretismo placentario. Describe factores de riesgo y conductas recomendadas que incluyen evaluaciones ultrasónicas tempranas, diagnóstico confirmado con doppler a las 30 semanas, y cesárea programada a las 37 semanas con equipo multidisciplinario para casos de alta probabilidad de acretismo. El protocolo también cubre técnicas quirúrgicas, preparación de sangre y criterios ultrasonográficos para el diagn

1. Grupo Nacional de Ginecología y Obstetricia,
Departamento Materno Infantil Nacional.
Octubre del 2016.
 Protocolo de manejo de la cesárea anterior y
diagnóstico de acretismo placentario.

2. Factores de Riesgo
- Cesárea Anterior.
- Grandes multíparas.
- Antecedentes de legrados uterinos.
- Antecedente de revisión de la cavidad para extracción
manual de la placenta.
- Antecedentes de infección intramniótica.

3. Conducta ante paciente con cesárea anterior para el diagnóstico
y manejo del acretismo placentario.
1- En el ultrasonido del primer trimestre se puede sospechar
cuando el saco gestacional esté situado cerca de la cicatriz
anterior pero no es diagnóstico aún con la aplicación de las
otras técnicas disponibles.
2- En toda cesárea anterior debe evaluarse de forma temprana,
desde el ultrasonido del programa de genética a las 22 semanas
y la realización del US transvaginal para la medición de la
longitud cervical, el sitio de inserción placentaria.

4. 3-Si se realiza diagnóstico de placenta previa actuar según lo
establecido.
4- Realizar a las 30 semanas USG con vistas a descartar la
placenta previa y, de estar localizada en cara anterior, en la zona
de la cicatriz, debe agotarse el diagnóstico de placenta acreta con
ultrasonido doppler color.
5- Si acretismo placentario: ingreso hospitalario en sala de
cuidados especiales maternos perinatales, con ultrasonidos
evolutivos a las 32 y 34 semanas, comprobando y optimizando el
estado hematológico.

5. 6- Uso de inductores de la maduración pulmonar, ante el riesgo
de nacimiento por debajo de las 34 semanas.
7- Evaluación por Anestesiología.
8- Aviso a Neonatología ante la posibilidad de extracción difícil o
por ser pretérmino.
9- Toda paciente debe tener escrito en lugar visible de la Historia
Clínica el Plan de Manejo y Aviso, de ser preciso con los nombres
y teléfonos de los especialistas que intervendrán en el caso.

6. 10- Encaso de alta probabilidad de acretismo placentario:
programar la cesárea las 37 semanas, con la presencia de equipo
multidisciplinario que incluya obstetra de experiencia y
entrenado en técnicas quirúrgicas conservadoras, cirujano,
urólogo, angiólogo, hematólogo e intensivista con coordinación
de cama en UCI.
11- Reservar, como mínimo, 6 Uds. de glóbulos, 4uds de Plasma
Fresco y 1 Ud. de Plaquetas para estos casos.
12- Evaluar técnicas quirúrgicas que reduzcan el riesgo de
sangramiento.

7. 13- Debe contemplarse, cuando existan las condiciones, introducir
la radiología intervencionista y embolización de las arterias
uterinas, como forma de lograr reducción del sangramiento durante
la realización de la histerectomía.
14- En caso de sangramiento señalar código rojo y la comisión de
morbilidad materna extremadamente grave, localizando el equipo
multidisciplinario establecido.
15- Iniciar reposición de volumen según las pérdidas calculadas y el
protocolo de las pérdidas masivas.

8. 16- En los casos confirmados la cesárea se realizará con una
incisión abdominal media o paramedia infraumbilical con vista a
lograr mayor exposición de los vasos pélvicos.
17- La histerotomía se realizará de acuerdo a los hallazgos del USG.
Si hay acretismo con placenta en cara anterior: incisión corporal
clásica, incluyendo el fondo uterino, con vistas a facilitar la
extracción fetal.

9. 18- Si existe diagnóstico confirmado y ocurre durante la guardia,
iniciar la cesárea por el jefe de la guardia desde su comienzo y, una
vez realizada la extracción fetal, proceder de la siguiente forma:
realizar histerorrafia, realizar desvascularización antes de la
histerectomía para reducir sangramient.
19- Si no diagnóstico confirmado o hallarse la placenta en cara
anterior, en el sitio de la cicatriz uterina anterior, después de la
administración de la oxitocina, si no se produce una extracción fácil,
el especialista al frente de la cesárea procede a la histerorrafia y
avisa al jefe de la guardia con activación del código rojo y
procederá como en el inciso anterior.

10. Criterios ultrasonográficos:
(Finberb y William establecieron. 1992)
- Pérdida de la zona hipoecoica miometrial retroplacentaria.
- Adelgazamiento o disrupción de la serosa hiperecoica y la
interfaz con la vejiga. Grosor miometrial < 1mm.
- Presencia de masas exofíticas.
- Presencia de grandes áreas de sonolucencia placentaria. Imagen
de queso suizo.

11. Signos en el Ultrasonido doppler:
- Hipervascularidad en la interface vejiga-serosa.
- Flujo lacunar placentario difuso.
- Complejos venosos subplacentarios.
El ultrasonido tridimensional: Ha demostrado ser superior a otras
técnicas.