Acretismo placentario

1. HOSPITAL LAGOMAGGIORE
SALA DE PARTOS
Acretismo Placentario
DICIEMBRE 2015

2. Inserción anormal de parte o
toda la placenta, con ausencia
total o parcial de la decidua basal
y penetración en varios grados
de las vellosidades coriales al
miometrio.
American College of Obstetricians and
Gynecologists

3. Una de las más importantes y fatales causas de
hemorragia obstétrica.
Incidencia
1977 → 1:7000
1985-1997 → 1:2500
2010 → 1: 1000-2000
Aumento 10 veces en
los últimos 20 años

4. Factores de riesgo
Edad materna (> 30 años)
Multíparas
Cesárea previa
Placenta previa
Extracción manual de placenta
Legrado (18-60%)
Infección intramniótica
Miomas
Síndrome de Asherman
Retención placentaria

5. Cesárea Placenta previa
1era → 0.67 % 23 % → Antecedente de 1 cesárea
2da → 1.8 % 35 % → Antecedente de 2 cesáreas
3era → 3 % 51 % → Antecedente de 3 cesáreas
4ta → 10 % 67 % → Antecedente de 4 cesáreas
Estudio en México
150 casos de Placenta previa
37 Acretismo placentario
26 (70.2%) Antecedente de cesárea: (1 c - 20.2%) (2 ó + c – 50%)
Edad media 31 años
Grupo de mayor riesgo (35-39 años)

6. MORBIMORTALIDAD
La mortalidad materna ha disminuido desde el 9,5% de
hace 50 años hasta <1% actualmente. En la placenta
pércreta tiene mortalidad de hasta el 7%.
Causa importante de morbilidad intra y postoperatoria
por riesgo de hemorragia masiva, transfusiones,
coagulopatías, lesión de órganos adyacentes.
La morbilidad fetal: prematuridad (56-70%). La
mortalidad fetal en los últimos años
ha disminuido desde el 9,6% a cifras próximas al 2%.

7. Placenta
previa en
embarazo
actual
+
Cesárea
previa

10. Acretismo
placentario
Acreta
80 %
Increta
15 %
Percreta
5 %
Parcial

13. Clínica
Imagen
Histopatológico

14. Clínica
La primera aparición clínica suele ser en el
periodo del alumbramiento.
El resultado es una hemorragia masiva. Se
estima que la pérdida sanguínea tras
intentar el alumbramiento es mayor de
3000ml en el 90% de las pacientes con
placenta ácreta.

15. Imagenes

16. Ultrasonido Adelgazamiento (<1mm) de la zona miometrial
hipoecoica normal en el segmento inferior anterior.
Presencia de espacios vasculares lacunares dentro del
parénquima placentario (imágen en queso suizo).
Adelgazamiento, irregularidad o disrupción de la
interfase hiperecoica entre las paredes uterinas y la
vesical.
Extensión del tejido placentario más allá de la serosa
uterina.
Identificación con Eco-Doppler de vasos placentarios
que se extienden al miometrio o a la vejiga.

17. La ecografía método diagnostico de primera línea, costo-
efectivo, fácilmente disponible y no invasivo.
Permite evaluar posición e implantación placentaria.
Tiene una sensibilidad del 77-93%, una Especificidad del
71-97%, Valor Predictivo Positivo (VPP) del 65-88% y
Valor Predictivo Negativo (VPN) del 92-98%.
Se pueden obtener imágenes de mayor resolución con la
ecografía transvaginal sobre todo en casos de placenta
previa y placenta posterior ya que permite una
visualización más cercana del segmento uterino inferior y
de la placenta.

24. La RMN es una prueba costosa y requiere experiencia y
pericia por parte del radiólogo para evaluar una
placentación anormal.
Indicada en aquellos casos en los que la ecografía sea
dudosa, aunque la mayoría de los estudios sugieren que
es equiparable a la ecografía.
Tiene una Sensibilidad del 77-88%, una Especificidad del
96-100% y es especialmente útil en los casos en los que la
placenta está localizada en la cara posterior, la ecografía
no sea concluyente o existan dudas sobre la afectación de
órganos adyacentes.

27. FUTURO
Para mejorar la eficacia del diagnóstico prenatal están en estudio
una serie de marcadores bioquímicos y biológicos. Aunque
niveles elevados en suero materno de creatinkinasa (resultado
del daño muscular producido en el miometrio), alfetoproteina o
gonadotropina coriónica humana, parecen estar relacionados
con el acretismo, lo cierto es que no hay estudios prospectivos
que apoyen su uso.
Otros marcadores que se han relacionado son la presencia en
suero materno de DNA fetal libre y RNAm de células
placentarias, aunque por el momento ninguno de estos tiene
utilidad clínica.

28. Consentimiento de la paciente. posibilidad de histerectomía
Centro hospitalario de tercer nivel
Equipo multidisciplinario:
· Un equipo de obstetras expertos en estas situaciones.
· Un anestesista experto presente.
· Disponibilidad de otros especialistas si fuese necesario (ej. Urologos,
vasculares)
· Un banco de sangre preparado para transfusión de sangre y derivados.
· Una Unidad de cuidados intensivos.
Finalización programada se asocia con menor pérdida sanguínea, aunque es
difícil por la posibilidad de sangrado imprevisto anteparto.
Royal College Obstetricians and Gynecologist (RCOG), recomienda finalizar en
la 36-37 semanas en aquellos casos con alta sospecha de acretismo.
ANTENATAL

30. El tratamiento definitivo para el acretismo placentario es
la histerectomía tras cesárea. La incidencia de
histerectomía periparto secundaria a acretismo
placentario es de 0.2-1.5/1000 partos.
En casos de hemorragia masiva no se contempla el
tratamiento conservador y está indicada la histerectomía
ya que puede producirse importante compromiso
hemodinámico.
En gestantes que no tienen más deseos gestacionales
también está indicada la realización de una histerectomía
tras cesárea.
INTRAPARTO

34. Indicado sobre todo en pacientes que quieren conservar su
fertilidad. (En la actualidad muy pocos estudios sobre fertilidad
tras manejo conservador).
La paciente debe ser advertida e informada de que el
resultado del tratamiento conservador es impredecible y que, no
está exento de riesgos: infección, aparición de fístulas y fracaso
en la reabsorción placentaria que hagan necesaria la práctica de
una histerectomía.

35. Acretismo focal
Diagnostico intraparto. El tratamiento puede ser
farmacológico con oxitocina, prostaglandinas o
ergotónicos para controlar la hemorragia y favorecer la
contracción uterina.
Otras formas son los mecánicos con el balón de Bakri,
suturas de B-Lynch o el abordaje quirúrgico. Se trata de
extraer la placenta adherida y suturar el lecho
placentario.

36. Acretismo total
Solo puede realizarse siempre que la situación
hemodinámica de la paciente lo permita y no
exista
riesgo de infección.
Consiste en cortar el cordón, dejar la placenta
“in situ” y cerrar la cavidad uterina. El objetivo
es la reabsorción de la placenta.

37. Complicaciones: hemorragia, infección o
coagulopatía.
Seguimiento estrecho de la paciente para
detectar su aparición, semanal con exploración
y monitorización mediante hemograma, PCR y
ecografía, con uso de uterotónicos, profilaxis
antibiótica y tromboembólica.
Se recomienda seguimiento durante 6 meses.
Acretismo total

39. OTRAS TECNICAS
Oclusión profiláctica de arterias hipogástricas:
La cateterización con balón de las arterias iliacas o en
las arterias uterinas, permite colapsarlas en el momento
del parto para disminuir el riesgo de hemorragia o bien
realizar la embolización tras la cesárea.
Los resultados publicados son contradictorios y no
concluyentes y tienen como principal limitación el
pequeño tamaño muestral.

40. OTRAS TECNICAS
Embolización de arterias uterinas:
Estudio prospectivo publicado por Angstmann
en 2010 concluyen que usando la embolización previa a
la histerectomía disminuye la pérdida sanguínea, la
estancia hospitalaria, aunque esta última no de forma
significativa y la admisión en la Unidad de Cuidados
Intensivos.

42. OTRAS TECNICAS
Tratamiento con Metotrexate:
Los resultados de este tratamiento varían ampliamente
aunque estudios recientes no recomiendan su uso por
falta de acción sobre la proliferación de los trofoblastos.
Fertilidad futura tras metotrexate: se han publicado
casos de embarazos posteriores normales, aunque por
ahora, la evidencia es insuficiente para demostrar la
eficacia y seguridad del metotrexate, por lo que no es
recomendado.

43. MUCHAS GRACIAS!!