Este documento es una declaración jurada de la máxima autoridad de una institución que promueve la Defensoría del Niño y el Adolescente. En la declaración, la autoridad jura conocer las responsabilidades de solicitar que la Defensoría pueda realizar conciliaciones extrajudiciales con título de ejecución, y expresar su compromiso de apoyar a la Defensoría para que pueda cumplir con las conciliaciones extrajudiciales y continuar brindando el servicio.

1. Modelo de Declaración Jurada
Yo, ____________________________________________________________________
de Nacionalidad _____________________________ con documento de identidad N°
___________, despeñándome como ___________________________________________,
máxima autoridad de la institución que promueve a la Defensoría del Niño y el
Adolescente ______________________________________________________________,
ubicada en el Distrito de _______________________________ de la Provincia de
______________________ del Departamento de ______________________________.
Declaro bajo juramento que:
- Conozco las responsabilidades que asumo al solicitar se autorice a la Defensoría del Niño
y el Adolescente a realizar conciliaciones extrajudiciales con título de ejecución y expreso
mi compromiso de apoyarlos en lo que este a mi alcance para que puedan cumplir con la
realización tanto de las conciliaciones extrajudiciales como con la continuidad del servicio
de Defensorías.
Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente documento
en la ciudad de ________________________, a los _________ días del 2005
_________________________
Firma y Sello