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abortoferyandrea-140218173357-phpapp01 (2).pdf
- 1. Fernando L Pabón AndreaM Ramirez
- 2. Nacimiento prematuro antesde que sea posible vivir Terminación del embarazo antes de las 20 semanas de gestación o con un feto de menos de 500 g de peso 1. New Shorter Oxford Dictionary (2002). 2. Organización mundial de la salud. 1 2
- 3. 500.000 mujeres muerenpor causas relacionadas con el embarazo cada año Una alta proporción atribuible a complicaciones del aborto 98% de mortalidad materna se produce en países en desarrollo 210 millones de embarazos 50 millones de mujeres abortan 1989 1998 2007 Tasa de aborto: 36 por mil mujeres en edad fértil 22.9% mujeres de 15 a 55 años habían tenido por lo menos un aborto inducido ENDS, cerca de la cuarta parte de embarazos terminan en aborto En Colombia Vergara G. Protocolo Aborto. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
- 4. • Espontáneo • Inducido(terapéutico o electivo) SEGÚN SU ORIGEN • Embrionarios (menor a 8 semanas) • Fetal temprano (8 a 12 semanas) • Fetal tardío (mayor a 12 semanas) SEGÚN EDAD GESTACIONAL • Amenaza de Aborto • Aborto en curso: Inevitable, y el Inminente • Aborto incompleto • Aborto completo • Aborto retenido SEGÚN SU EVOLUCIÓN • Habitual o recurrente OTRAS FORMAS CLÍNICAS • No complicado • Séptico SEGÚN MORBILIDAD Vergara G. Protocolo Aborto. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
- 5. Es la complicaciónmás común del embarazo Una de cada cuatro mujeres experimenta la pérdida del fruto de la gestación Más del 80% de los abortos espontáneos se producen en las primeras 12 semanas de gestación Las pérdidas tardías se producen en el 1.2% de todos los embarazos Por lo menos un 50% de las pérdidas se debe a anomalías cromosómicas Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C.Williams Obstetricia. 23ª ed. NuevaYork:Mc Graw-HillCo; 2010
- 6. En el primertrimestre la muerte del embrión se da antes de la expulsión, en abortos tardíos no ocurre de la misma manera Factores fetales Aborto aneuploide 95% de las anomalías cromosómicas son por error de gametogénesis materna Más frecuente: Trisomía autosómica. Autosomas 13, 16, 18, 21 y 22 Anomalía cromosómica aislada más frecuente: MonosomíaX (45,X) Monosomía autosómica rara e incompatible con la vida La triploidía se asocia a enfermedad hidrópica A. euploide Suelen abortarse más tardíamente. Aumenta su frecuencia en madres añosas Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C.Williams Obstetricia. 23ª ed. NuevaYork:Mc Graw-HillCo; 2010
- 7. • Según elAmerican College of Obstetricians and Gynecologists (2001) constituyen una causa rara de aborto (1er trimestre) • Bucella abortus y Campylobacter fetus: Abortos en el ganado; no en el ser humano. • Toxoplasma gondii, datos no concluyentes. Baja evidencia Infecciones • Muy rara vez Enfermedades crónicas debilitantes • Deficiencia de progesterona • Hipotiroidismo. Deficiencia pronunciada de yodo se acompaña de abortos. • Autoanticuerpos antitiroideos se han asociado a una mayor frecuencia • Diabetes mellitus (Tipo I más abortos y malformaciones / Tipo II más recurrencia) Endocrinopatías • Tabaco. Mayor riesgo de abortos euploides • Alcohol. Primeras 8 semanas provoca tanto abortos espontáneos como anomalías fetales • Cafeína. Cuando menos 5 tazas (500 mg) de café al día, tienen riesgo más alto • Radiaciones • Arsénico, plomo, formaldehido, benceno, óxido de etileno Drogas y factores ambientales Factores Maternos Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C.Williams Obstetricia. 23ª ed. NuevaYork:Mc Graw-HillCo; 2010
- 8. Factores Maternos • Anticuerposantifosfolipidos • Tanto abortos espontáneos como recurrentes Factores Inmunitarios • Riesgo de trombosis • Mutaciones de los genes del factorV de Leiden; protrombina; antitrombina; proteínas C y S; reductasa de tetrahidrofolato de metileno (hiperhomocisteinemia) Trombofilias Hereditarias • La cirugía abdominal o pélvica no aumentan el riesgo de abortar. • Ej: Tumores ováricos se extirpan sin interferir en el embarazo • ¡EXCEPCIÓN!: Extirpación precoz del cuerpo lúteo o del ovario en el que reside el cuerpo lúteo Cirugía materna • Anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico y anticardiolipina) principalmente de tipo IgG Inmunitarias Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C.Williams Obstetricia. 23ª ed. NuevaYork:Mc Graw-HillCo; 2010
- 9. Factores Maternos • Defectosuterinos adquiridos: Leiomiomas, síndrome de Asherman • Defectos uterinos embrionarios Defectos uterinos • Consiste en la dilatación indolora del cuello que lleva a una protrusión de las membranas y la consecuente expulsión fetal si no se maneja oportuna y adecuadamente • Entre las causas más frecuentes destacan las de tipo congénita principalmente, seguidas de aquellas secundarias a conizaciones, traumáticas o dilatación cervical manual • El diagnóstico es obtenido por la historia obstétrica más la ecografía. • El tratamiento es quirúrgico consistente en el reforzamiento del cuello mediante un cerclaje Insuficiencia cervicouterina Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C.Williams Obstetricia. 23ª ed. NuevaYork:Mc Graw-HillCo; 2010
- 10. En el serviciode Urgencias, la presentación clínica de aborto estará determinada por la presencia de: SANGRADO GENITAL. Y los estudios finales señalarían: • Con embrión vivo • Muerto • huevo anembrionado 1. Expulsión del huevo • Embrión muerto o ausente 2. Detección por Ecografía (antes de su expulsión) 3. Los cuadros anteriores con signos de infección
- 11. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DELABORTO ESPONTÁNEO Amenaza de Aborto • Secreción sanguinolenta o hemorragia vaginal 1 • Orificio cervical cerrado • Primera mitad del embarazo 2 Se sospecha cuando: Vergara G. Protocolo Aborto. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
- 12. 20 –25% de las mujeres al principio del embarazo y persiste durante varios días o semanas 50% de éstos abortarán Disminuye el riesgo al observar actividad cardiaca fetal La hemorragia es el factor de predicción mas frecuente del aborto. Precede al dolor abdominal Si la hemorragia es persistente o abundante se solicita hematocrito. No hay tratamiento eficaz para amenaza de aborto: reposo, evitar las relaciones. Ecografia transvaginal hCG Progesterona sérica Analizar: Diagnostico diferencial tener encuentra embarazo ectópico. Vergara G. Protocolo Aborto. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
- 13. Amenaza de aborto Presenciade metrorragia de cuantía variable que puede estar o no acompañada de dolor cólico en hipogástrico, irradiado o no a región lumbar, en una gestación potencialmente viable; sin eliminación de tejido ovular o fetal ni pérdida de líquido amniótico. Tanto el dolor como el sangrado característicamente son de intensidad leve. Diagnóstico Tratamiento Examen físico Ultrasonografía Sub unidad β HGC Reposo Progesterona 50mg IM cada 48h Inmunoglobulina Rh 300µg, dosis única)
- 14. Aborto inminente En estecuadro existe un aumento en la intensidad delos dolores y del sangrado, con modificaciones cervicales. El dolor es tipo cólico de intensidad mayor muy semejante y usualmente descrito por la paciente como “tipo parto”, y que no cede al reposo y muy poco a medicación analgésica. El sangrado es rojo, en moderada cantidad, con presencias de coágulos. Diagnóstico • Hospitalario • Mismo manejo que en amenaza de aborto Tratamiento Examen físico Ultrasonografía Sub unidad β HGC
- 15. Aborto inevitable Se estableceen pacientes con aumento del dolor y del sangrado genital y que presentan, al examen, un orificio cervical interno dilatado, a través del cual se alcanzan a palpar membranas ovulares u partes del embrión o feto. Convencionalmente, en este cuadro se incluye el accidente ovular en el cual ocurre la ruptura de membranas ovulares antes de las 20 semanas con feto vivo, en ausencia de dolor y de sangrado. • Hospitalario, vía venosa permeable, analgésicos. • Evacuación uterina y curetaje Tratamiento Diagnóstico Dx diferencial: incompetencia cervical, expulsión de un gemelo Ultrasonografía Examen físico: metrorragia evidente, OCE y OCI permeables, Tarnier (+)
- 16. Aborto completo Corresponde ala eliminación total de los restos ovulares en estadíos gestacionales incipientes. En el examen clínico, al tacto bimanual, podemos encontrar el cuello dilatado y un cuerpo disminuido de tamaño. En la ecografía no se evidencia material residual ovular o fetal. Como consecuencia del proceso se produce retracción uterina y cierre de los vasos del lecho placentario, por lo tanto, la conducta será sólo observar a la paciente en el tiempo. • Alta médica • Consejería en planeación familiar Tratamiento Diagnóstico Ultrasonografía Examen físico
- 17. Aborto incompleto La tríadaclínica característica es metrorragia, dolor cólico hipogástrico y presencia de restos ovularesa la especuloscopia. Al examen ginecológico se detecta un cuello dilatado (orificio cervical interno) y un útero algo aumentado de tamaño (menor al esperable para la edad gestacional), aplanado en sentido antero posterior. Diagnóstico Ultrasonografía Examen físico
- 18. Tratamiento Hospitalización, vía venosa permeable Hemoclasificación hemograma V, estabilización hemodinámica. Curetajecon ayunas cumplidas. Inmunoglobulina anti D. Estudio anatomopatológico, cita control y consejería en planificación familiar.
- 19. Aborto retenido Clásicamente sedefine como la muerte embrionaria o fetal y la retención de los productos de la concepción. El diagnóstico se sospecha ante la regresión de signos y síntomas de embarazo (silencio hormonal), la falta de progresión de la altura uterina, y desaparición de latidos cardiofetales. La ultrasonografía confirma el diagnóstico. Tto Diagnóstico Ultrasonografía Examen físico <12 semanas: manejo expectante vs. Vaciamiento inmediato electivo >12 semanas: vaciamiento uterino inmediato.
- 20. Anteriormente la mayoríade los casos eran secundarios a un aborto provocado realizado en forma clandestina, y si bien es cierto que aún estos casos se presentan, no son los más frecuentes. En nuestra institución los abortos sépticos son mas frecuentes en pacientes con abortos provocados medicamente (Mysoprostol) que evolucionan sin controles médicos ulteriores que confirmen el vaciamiento uterino total. Examen físico: se basa en fiebre mayor a 38° C en presencia de aborto en cualquiera de sus fases evolutivas. e flujo vaginal de mal olor, dolor pelviano y abdominal con o sin irritación peritoneal, movilización dolorosa del cérvix, sensibilidad uterina y anexial. Síndrome de Mondor: tricolor, pálido, amarillo, azul. Aborto séptico
- 21. Tratamiento En infecciones limitadaal útero: Ampicilina 1 gr IV cada 6 horas, más gentamicina 80 mg IV cada 12 horas (ó 160 mg IM cada día). Se efectúa legrado uterino luego de 12-24 hrs afebril o 48-72h de tratamiento. Si hay persistencia del cuadro febril, agregar Clindamicina 600 a 900 mg IV cada 8h y mantener hospitalizada entre 24-48h post-legrado. El manejo ambulatorio se continúa hasta completar un total de 7 días de tratamiento. En pacientes alérgicas a penicilina: Cefradina 1 gr IV cada 6 u 8 horas.
- 22. Medidas de sostén:vigilancia estricta de signos vitales (control horario en hoja de shock, monitorizar diuresis) Corregir trastornos hemodinámicos (mantener diuresis sobre 30 ml/hr), balance hidroelectrolítico, anemia (mantener hematocrito sobre 30%), función renal, función respiratoria y apoyo nutricional. Tratamiento antibiótico: vía parenteral, en altas dosis y de amplio espectro: Ampicilina 1gr IV cada 6 horas + Gentamicina 3 mg/kg/dosis IVc/8 hr, durante 7 a 10 días. + Clindamicina 600-900 mg IVc/ 8 hr. Tratamiento Quirúrgico. En infección más allá del útero:
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