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Subido porAndrea Mar Ramirez Garcia
Aborto espontaneo
El documento trata sobre el tema del aborto espontáneo. Se menciona que 1) aproximadamente una de cada cuatro mujeres experimenta la pérdida del embarazo y 2) más del 80% de los abortos espontáneos ocurren en las primeras 12 semanas de gestación. 3) Al menos un 50% de las pérdidas se debe a anomalías cromosómicas.
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- 2. 1 Nacimiento prematuro antesde que sea posible vivir 2 Terminación del embarazo antes de las 20 semanas de gestación o con un feto de menos de 500 g de peso 1. New Shorter Oxford Dictionary (2002). 2. Organización mundial de la salud.
- 3. ENDS, cerca dela 210 millones de cuarta parte de 50 millones de embarazos embarazos terminanabortan mujeres En Colombia en aborto 500.000 mujeres mueren por causas relacionadas con el embarazo cada año 1998 Tasa de aborto: 36 por mil mujeres en edad fértil Una alta proporción atribuible a complicaciones del aborto 2007 98% de mortalidad materna se produce en países en desarrollo 1989 22.9% mujeres de 15 a 55 años habían tenido por lo menos un aborto inducido Vergara G. Protocolo Aborto. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
- 4. SEGÚN SU EVOLUCIÓN SEGÚNSU ORIGEN • Espontáneo • Inducido (terapéutico o electivo) • Amenaza de Aborto • Aborto en curso: Inevitable, y el Inminente • Aborto incompleto • Aborto completo • Aborto retenido SEGÚN EDAD GESTACIONAL • Embrionarios (menor a 8 semanas) • Fetal temprano (8 a 12 semanas) • Fetal tardío (mayor a 12 semanas) OTRAS FORMAS CLÍNICAS • Habitual o recurrente SEGÚN MORBILIDAD • No complicado • Séptico Vergara G. Protocolo Aborto. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
- 5. Es la complicaciónmás común del embarazo Una de cada cuatro mujeres experimenta la pérdida del fruto de la gestación Más del 80% de los abortos espontáneos se producen en las primeras 12 semanas de gestación Las pérdidas tardías se producen en el 1.2% de todos los embarazos Por lo menos un 50% de las pérdidas se debe a anomalías cromosómicas Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010
- 6. En el primertrimestre la muerte del embrión se da antes de la expulsión, en abortos tardíos no ocurre de la misma manera Factores fetales Aborto aneuploide 95% de las anomalías cromosómicas son por error de gametogénesis materna A. euploide Anomalía cromosómica aislada más frecuente: Monosomía X (45,X) Suelen abortarse más tardíamente. Aumenta su frecuencia en madres añosas Más frecuente: Trisomía autosómica. Autosomas 13, 16, 18, 21 y 22 Monosomía autosómica rara e incompatible con la vida La triploidía se asocia a enfermedad hidrópica Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010
- 7. Factores Maternos Infecciones • Segúnel American College of Obstetricians and Gynecologists (2001) constituyen una causa rara de aborto (1er trimestre) • Bucella abortus y Campylobacter fetus: Abortos en el ganado; no en el ser humano. • Toxoplasma gondii, datos no concluyentes. Baja evidencia Enfermedades crónicas debilitantes • Muy rara vez Endocrinopatías • Deficiencia de progesterona • Hipotiroidismo. Deficiencia pronunciada de yodo se acompaña de abortos. • Autoanticuerpos antitiroideos se han asociado a una mayor frecuencia • Diabetes mellitus (Tipo I más abortos y malformaciones / Tipo II más recurrencia) Drogas y factores ambientales • Tabaco. Mayor riesgo de abortos euploides • Alcohol. Primeras 8 semanas provoca tanto abortos espontáneos como anomalías fetales • Cafeína. Cuando menos 5 tazas (500 mg) de café al día, tienen riesgo más alto • Radiaciones • Arsénico, plomo, formaldehido, benceno, óxido de etileno Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010
- 8. Factores Maternos Factores Inmunitarios •Anticuerpos antifosfolipidos • Tanto abortos espontáneos como recurrentes Trombofilias Hereditarias • Riesgo de trombosis • Mutaciones de los genes del factor V de Leiden; protrombina; antitrombina; proteínas C y S; reductasa de tetrahidrofolato de metileno (hiperhomocisteinemia) Cirugía materna • La cirugía abdominal o pélvica no aumentan el riesgo de abortar. • Ej: Tumores ováricos se extirpan sin interferir en el embarazo • ¡EXCEPCIÓN!: Extirpación precoz del cuerpo lúteo o del ovario en el que reside el cuerpo lúteo Inmunitarias • Anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico y anticardiolipina) principalmente de tipo Ig G Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010
- 9. Factores Maternos Defectos uterinos •Defectos uterinos adquiridos: Leiomiomas, síndrome de Asherman • Defectos uterinos embrionarios Insuficiencia cervicouterina • Consiste en la dilatación indolora del cuello que lleva a una protrusión de las membranas y la consecuente expulsión fetal si no se maneja oportuna y adecuadamente • Entre las causas más frecuentes destacan las de tipo congénita principalmente, seguidas de aquellas secundarias a conizaciones, traumáticas o dilatación cervical manual • El diagnóstico es obtenido por la historia obstétrica más la ecografía. • El tratamiento es quirúrgico consistente en el reforzamiento del cuello mediante un cerclaje Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010
- 10. En el serviciode Urgencias, la presentación clínica de aborto estará determinada por la presencia de: SANGRADO GENITAL. Y los estudios finales señalarían: 1. Expulsión del huevo • Con embrión vivo • Muerto • huevo anembrionado 2. Detección por Ecografía (antes de su expulsión) • Embrión muerto o ausente 3. Los cuadros anteriores con signos de infección
- 11. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DELABORTO ESPONTÁNEO Amenaza de Aborto Se sospecha cuando: • Secreción sanguinolenta o hemorragia vaginal 2 • Orificio cervical cerrado • Primera mitad del embarazo 1 Vergara G. Protocolo Aborto. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
- 12. 20 –25% de las mujeres al principio del embarazo y persiste durante varios días o semanas 50% de éstos abortarán Disminuye el riesgo al observar actividad cardiaca fetal La hemorragia es el factor de predicción mas frecuente del aborto. Precede al dolor abdominal Si la hemorragia es persistente o abundante se solicita hematocrito. No hay tratamiento eficaz para amenaza de aborto: reposo, evitar las relaciones. Analizar: Ecografia transvaginal hCG Progesterona sérica Diagnostico diferencial tener encuentra embarazo ectópico. Vergara G. Protocolo Aborto. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
- 13. Amenaza de aborto Presenciade metrorragia de cuantía variable que puede estar o no acompañada de dolor cólico en hipogástrico, irradiado o no a región lumbar, en una gestación potencialmente viable; sin eliminación de tejido ovular o fetal ni pérdida de líquido amniótico. Tanto el dolor como el sangrado característicamente son de intensidad leve. Diagnóstico Tratamiento Reposo Examen físico Ultrasonografía Sub unidad β HGC Progesterona 50mg IM cada 48h Inmunoglobulina Rh 300µg, dosis única)
- 14. Aborto inminente En estecuadro existe un aumento en la intensidad delos dolores y del sangrado, con modificaciones cervicales. El dolor es tipo cólico de intensidad mayor muy semejante y usualmente descrito por la paciente como “tipo parto”, y que no cede al reposo y muy poco a medicación analgésica. El sangrado es rojo, en moderada cantidad, con presencias de coágulos. Tratamiento • Hospitalario • Mismo manejo que en amenaza de aborto Diagnóstico Examen físico Ultrasonografía Sub unidad β HGC
- 15. Aborto inevitable Se establece en pacientes Ultrasonografía con aumento deldolor y del sangrado genital y que presentan, al examen, Examen físico: metrorragia evidente, OCE y OCI permeables, Tarnier (+) Dx diferencial: incompetencia cervical, expulsión de un gemelo un orificio cervical interno dilatado, a través del cual se alcanzan a palpar membranas ovulares u partes del embrión o Diagnóstico feto. Convencionalmente, en este cuadro se incluye el accidente ovular en el cual ocurre la ruptura de membranas ovulares antes de las 20 semanas con feto vivo, en ausencia de dolor y de sangrado. Tratamiento • Hospitalario, vía venosa permeable, analgésicos. • Evacuación uterina y curetaje
- 16. Aborto completo Corresponde ala eliminación total de los restos ovulares en estadíos gestacionales incipientes. En el examen clínico, al tacto bimanual, podemos encontrar el cuello dilatado y un cuerpo disminuido de tamaño. En la ecografía no se evidencia material residual ovular o fetal. Como consecuencia del proceso se produce retracción uterina y cierre de los vasos del lecho placentario, por lo tanto, la conducta será sólo observar a la paciente en el tiempo. Ultrasonografía Examen físico Diagnóstico • Alta médica • Consejería en planeación familiar Tratamiento
- 17. Aborto incompleto La tríadaclínica característica es metrorragia, dolor cólico hipogástrico y presencia de restos ovularesa la especuloscopia. Al examen ginecológico se detecta un cuello dilatado (orificio cervical interno) y un útero algo aumentado de tamaño (menor al esperable para la edad gestacional), aplanado en sentido antero posterior. Ultrasonografía Examen físico Diagnóstico
- 18. Tratamiento Hospitalización, vía venosa permeable Hemoclasificación hemograma V, estabilización hemodinámica. Curetajecon ayunas cumplidas. Inmunoglobulina anti D. Estudio anatomopatológico, cita control y consejería en planificación familiar.
- 19. Aborto retenido Clásicamente sedefine como la muerte embrionaria o fetal y la retención de los productos de la concepción. El diagnóstico se sospecha ante la regresión de signos y síntomas de embarazo (silencio hormonal), la falta de progresión de la altura uterina, y desaparición de latidos cardiofetales. La ultrasonografía confirma el diagnóstico. Ultrasonografía Examen físico Diagnóstico <12 semanas: manejo expectante vs. Vaciamiento inmediato electivo Tto >12 semanas: vaciamiento uterino inmediato.
- 20. Aborto séptico Anteriormente lamayoría de los casos eran secundarios a un aborto provocado realizado en forma clandestina, y si bien es cierto que aún estos casos se presentan, no son los más frecuentes. En nuestra institución los abortos sépticos son mas frecuentes en pacientes con abortos provocados medicamente (Mysoprostol) que evolucionan sin controles médicos ulteriores que confirmen el vaciamiento uterino total. Examen físico: se basa en fiebre mayor a 38° C en presencia de aborto en cualquiera de sus fases evolutivas. e flujo vaginal de mal olor, dolor pelviano y abdominal con o sin irritación peritoneal, movilización dolorosa del cérvix, sensibilidad uterina y anexial. Síndrome de Mondor: tricolor, pálido, amarillo, azul.
- 21. Tratamiento En infecciones limitadaal útero: Ampicilina 1 gr IV cada 6 horas, más gentamicina 80 mg IV cada 12 horas (ó 160 mg IM cada día). Se efectúa legrado uterino luego de 12-24 hrs afebril o 48-72h de tratamiento. Si hay persistencia del cuadro febril, agregar Clindamicina 600 a 900 mg IV cada 8h y mantener hospitalizada entre 24-48h post-legrado. El manejo ambulatorio se continúa hasta completar un total de 7 días de tratamiento. En pacientes alérgicas a penicilina: Cefradina 1 gr IV cada 6 u 8 horas.
- 22. En infección másallá del útero: Medidas de sostén: vigilancia estricta de signos vitales (control horario en hoja de shock, monitorizar diuresis) Corregir trastornos hemodinámicos (mantener diuresis sobre 30 ml/hr), balance hidroelectrolítico, anemia (mantener hematocrito sobre 30%), función renal, función respiratoria y apoyo nutricional. Tratamiento antibiótico: vía parenteral, en altas dosis y de amplio espectro: Ampicilina 1gr IV cada 6 horas + Gentamicina 3 mg/kg/dosis IVc/8 hr, durante 7 a 10 días. + Clindamicina 600-900 mg IVc/ 8 hr. Tratamiento Quirúrgico.
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