Descargar como PDF, PPTX
Esh share
- 1. 5 6 8 7 8 P Q T S R @ 9 U ! W V A XY B # b `a C P:1/40 % $ D A ' E G F ( ¡ ¡ ¡ 0 ) £ ¢ © ¡ E ¤ ¤ ¥ ¥ 2 1 H ¡ ¡ ¦ ¡ ¡ I £ ¤ 3 ¤ § § ¡ 4 ¡ ¡ £ ¨ ¡ £
- 2. — •– „ ‚ƒ ˜™d † … ˆ ‡ g f e ˆ d c d c i h ‰ kl j ‘ e e ’ x w f f ” …“ mn h g h g € y p i p i P:2/40 q q rs rs ¡ ¡ ¡ £ ¢ © ¡ ¤ ¤ ¥ ¥ ¡ ¡ ¦ ¡ ( ¡ £ v u t ¤ ¤ § § ) ¡ ¡ ¡ £ ¨ ¡ £
- 3. › œ z{ o o ¢ ¡ ¶ / Ž ¨ q p q p ¢ ¡ · ¦§ ¢ ¡ |} ¤ £ ª © ¸ ° ¯ ¤ £ § ¤ £ s r s r ’ ‘ / ~ ¬ « » º ž¹ ¶ ¼ Ž € ” “ u t u t ® ¡ ‚ /MSDS/ ½ Š v v – • „ ƒ x w x w —˜ † … y y ‡ x w ˆ ‰ „ ™ ÇÈ ÇÈ Ã Ã š› ¢ ¡ Á ÄÅ ÄÅ z{ Ê É Ê É œ ¤ £  † Æ Æ P:3/40 / ¥ ž ‡ ž ˆ Ÿ „ Š ¡ paper ¡ ‹ ¡ £ ¢ © ¡ Œ ~ ¤ ° ¯ ¤ ¢ ¡ ¥ ¥ ¡ ¡ ¢ ¡ ± ¦ ¡ ¤ £ ¡ “ £ ² ¾ ¤ £ ¤ : ´µ ¿ § § ³ ª À ¡ ¡ ¡ £ ¨ ¡ £
- 4. Ñ Ð Ñ Ð à ã áâ ÒÓ ÒÓ æ å ä r r x x è äç Ô Ô y y é Ö ÖÖÖ Õ Õ ™d ê × × x w o o Ë Ë ì ë p p Í Ì Í Ì ï î í Ø r Ø r € y Ï Î Ï Î Ú Ù Ú Ù ñ ð P:4/40 ò Û Û Ü Ü Ý Ý ß ßßß Þ Þ ¡ ô ó ÿ ¡ ¡ £ ¢ © ¡ ¡ ö õ ¤ ¤ ¢ ú ¥ ¥ ù ÷ø ¡ ¡ ¤ £ ¦ ¡ ¡ £ ¤ ¥ úûü ¤ § § ¦ § ¡ ¡ ¡ £ ¨ ¡ þ þ ý ¨ £
- 5. ( X d T F u ƒ ‚ V U y y w v GH 5 5 ! ! e © © WX „ g f ! ! • • • • x IP … X ¤ r $ # ) a ` Y hi 1 9@ ' D C V R Q 2 î 7 6 ™% o o q p W E ( A b ó y S 0 ) é p p 3 c st r W þ S } 8 B 4 r r € ` d c d c Ö ÖÖÖ × × e e x w f f o o h g h g p p Á p i p i  P:5/40 q q rs rs ¡ ¡ ¡ £ ¢ © ¡ ¤ ¤ ¥ ¥ ¡ ¡ ¦ ¡ ¡ £ ¤ ¤ § § ¡ ¡ ¡ £ ¨ ¡ £
- 6. † ˆ ‡ †‰ o o p p d c d c ‘’ ‘’ Ö ÖÖÖ e e x w × × f f h g h g o o Á p p p i p i v u g f r  r P:6/40 ” “ ” “ w hi x q q y Q • • rs rs z{ k j — ——— – – | m l / ™ ˜ ™ ˜ ~ } ¡ ( ¡ no ¡ £ ¢ € © ¡ e d e d ¤ p ¤ ¥ ~ q ¥ ) ¡ ¡ ¦ ¡ g f ¡ ƒ ‚ £ ¤ s r ¤ „… § § ¡ þ ¡ t ¡ £ † ¨ ¡ £
- 7. ‡ ‡ — ˆ ˆ ¦˜ ¯ ® ‰ ‰ ‹ ‹‹‹ Š Š ° š ™ ± ” Œ Œ œ › ³ ² ( ” à Ž Ž ° ž ‘ ‘ ´ é Ÿ µ œ — ——— ’ ’ x w ¢ ¡ · ¶ ¤ £ ” “ ” “ ¸ Á Ä ¹º ¥ § ¦  » P:7/40 ‹ ‹‹‹ w å Black Box Heinrich ¨ Æ Å Ê © • • ¼½ ª … – – Ë i ë ¾ ” “ ” “ ¬ « À ¿ ‹ ‹‹‹ ’ ¡ ) ” “ Á ” “ ¡ ¡ £ ¢  Black Box © ¡ à ¤ ¤ ÇÈ t t ‘ ‘ ¥ ¥ ¡ ¡ ¦ ¡ ¡ £ ¤ ¤ § § ¡ ¡ Black Box ¡ £ É ¨ ¡ £
- 8. Ì ÛÜ Í Î Ý Ð Ï Þ € y Ò Ñ / Ô Ó à ß P:8/40 Ö Õ áâ × ã ØÙ ¡ ä ¡ ¡ £ ¢ I © ¡ Ú ¤ ¤ ¥ ¥ ¡ ¡ ¦ ¡ ¡ £ ¤ ¤ § § ¡ ¡ ¡ £ ¨ ¡ £
- 9. å å æ “ æ “ è ç è ç é é ê ê r r ì ë ì ë î í î í Case 1 — ¯ ÷ ï ± ù ø ðñ P:9/40 ò ú ¤ ¤ Q3 Q2 û û I – Q1: ó ý ü ü © ‚ ‰ ï ô ñ £ ‚ § # ¢ ö õ ´ › ¢ ¤ þ ¡ ¡ ð Š ¡ ! # ¡ ¥¦ £ ¢ © ¡ ô ‹ ¤ ‰ # ¤ ÿ ~ $ ¢ ¥ 6 › ¥ ¡ ¤ ¡ % ¦ ¡ ¡ § £ › ¤ ¡ ¤ ' Œ ¤ Š ©¨ ¡ ¢ § ¦ § # ¡ £ © ¢ ¡ ( ´ ¡ £ ´ ¨ ¡ £ ¨
- 10. € dA BA BA BA A BA BA ) vu CD 01 # He CD CD CD R CD ´ ‚ V T CD 32 ™ …„ƒ f b a EF ª ™ ¢ H HY U S 4 mail ™ Q H HG 5 wx ‡† ™ Œ œ c ` ` V% 76 œ ‰ˆ Q Q I H ™ W Q 8 zy q ® Š HP @9 ` HX Š r Q œ œ I |{ s Q Q } t ~ g g g g g g g g P:10/40 ˜d ° Fp m i • ‡ €y €y j ˆ Š Š Š Š ™d ‚ ‚ ° —– ‰ ƒ ih Š ± k dq q ± õ e „ƒ p qr ¡ ° „ƒ ¡ fq …q ¡ £ ¢ © ¡ qn el ¨ s Š ƒ # ñ ¤ g ¥ ¤ ¥ ¥ o † t ¡ ex ‘ ñ ¡ ¦ ¡ y ¡ xh ’“ Gx u £ ‘x v ¤ ¤ § § ”x wx ¡ ¡ ¡ £ ¨ ¡ £
- 11. • • • • • Œ‹ vu ª ÊÉ U # ‹ ® ï Ž µ ®¬ £ t 6 ° Œ ÌË ž ° ° ‰ ‰ ‰ † ÅÄ ¥ ! ¢ ‰ ‰ ÍÎ # ” ¯ ¥ ¡ ± Ÿ # ÍÍ Ç Æ ® — › ±°• ¦ ·s ¶ ¦§ W ® ‚ Š † ¤# ¤ S € ” ² q ƒ È ¤ ³´ ¨ ¢ ° ‘ r ’ ª© P s “ ¤ ¤ £ « t œ å ” P:11/40 –• / ˜— ™ š Æ ¡ » » » » ¡ ¡ Œ £ ¢ à å å © ¡ ” ” ¸ ¤ å v v ¤ Á ¾ ‚ ¥ 4 ¹Ž ¥ ¿À ¡ x ¡ ¦ ¡ à ½ ¡ £ ¼ º ¤ Œ ¼½ ¼ ½ ¤ § ½ § ¡ Á ¡ ¡ £ ” ¨ ¡ £ ½
- 12. ü ò äÞ ÐÏ $ þ ýá ò å àß ´ çæ ãâ á ÒÑ Š $ # ÿ ô ó éè Ó d ÔÕ ö æ õ ‰ ~ õçö Þ Š Ö Œ µ ¢ Ø× q ÷ Þ Š ˜ ¡ ø Û ÚÙ r ù ëê ˜ ¢ s Å Œ ú t # š ÝÜ û ì P:12/40 ³ í î# ï # / ¡ Dð ¡ ¡ £ ¢ © ¡ ñ ¤ ¤ ¥ ¥ ¡ ¡ ¦ ¡ ¡ £ ¤ ¤ § § ¡ ¡ ¡ £ ¨ ¡ How £ ¶
- 13. ( » » » Y ¢ $ • D C k t m £ ™ ˜ s l t n t F E s ¥ ¤ (P) (A) (I) {j — – H G (Power) ‡ v u } | I (Influence) ¦ ™ ˜ Q P (authority) ) w y u x ‡ ‰ Ý y x R v o • T S m § § b n w / w p e d r r q € A U # © ¨ © ¨ t f r ! ƒ ‚ A V $ q s r W 0 EX t „ s t A $ # XY g $ t u …† ‡h % t „ a ` ' P:13/40 ‡ A $ i ( ‰ ˆ c j ‡ b 0 ) u 3 $ 1 3 c g 3 2 A d w v 45 ‘’ ¡ e ¡ x ‡ ¡ 6 fg £ ¢ ‡“ $ © ¡ 8 7 ¤ h 3 ¤ y ¥ i t ¥ ¡ @ 9 ¡ A z ¦ ¡ ¡ q p Q £ E % x ‡ ¤ ¤ r A ” $ § B § ’ ¡ ¡ B ¡ £ y ¨ ¡ £
- 14. Ÿ ž 9@ ¯ „ ¤ ˜ ¦ d · · ¾ € € à o o k ¥ ä© ¿ s l ° … p p ¸ ¸ s Ÿ ©ª ± s ¼½ º ¹ ±² ¦ › # ‘ § « ‘ À ¾ ¬ « ¡ / Ÿ » ³ ¢ ’ ’ ´µ ¨ $ v Á ® £ £ … “ “ Ÿ ³ ¶ ' r r æ æ –• Š ŠŠŠ › Œ ‹ Œ ‹ œ ” x ” x q a r – • – • ¢ s ~ ~ ‘ ‘ †‡ t Š ŠŠŠ —˜ —˜ … „ Ž Š … „ Ž Š Ö ˆ € € … Œ Œ Œ Œ Ž Ž ™ ™ P:14/40 ž ‰ Ñ ƒ ‚ ƒ ‚ š š d Š ŠŠŠ  ¯ Œ Œ Ê 9@ à ¡ 1 Ù Í Ò Ñ Í ¡ … Ä ¡ á 2Ü Ï Î £ ¢ Å ) Ÿ ‹ ‹ © ¡ « Ú ¡ € ÓÔ Ë Æ ¤ ¤ Ð Ð — 2 ¥ ¥ Û Ý Í Ç s ¡ Ÿ ¹ ¡ i ¦ ¡ ¦ ê Ì Ã ¡ — £ Ö Õ ~ } ) · ¤ Þ ¤ 9@ ˜ § Ö Õ § É È ¡ Ø × ¡ d à ß ¡ £ Ã å ¨ ¡ £
- 15. â Ù ã ä æ å ç è ê é Case 1 ë í ì ÷ ï î ù ø P:15/40 ð ú ñ Ñ I ó ò õ ô ¡ ¡ ¡ £ ¢ © ¡ ÷ ö ¤ ¤ ¥ ¥ ¡ ¡ ¦ ¡ ¡ £ ¤ ¤ § § ¡ ¡ ¡ £ ¨ ¡ £
- 16. CT ' ý ü f e Æ 25 ù ø ª À 1 D þ # û ú i g Ñ 1 • 6 5 $ ¨ h 2 ‡ % ÿ y 8 7 # ` ' ! € 3 ¡¢ ¡¢ $ ) ( F ” ” i V U E E £ £ p 01 ¤ ¤ ‚ ¤ ¤ 6 5 ” X W ” ! 1 F 2 ‡ ¥¦ ¥¦ ƒ„ i Y 2 ‡ a 4 3 § § Ÿ ¿ ` ¨© ¨© 3 … G 3 6 5 q # a †‡ â H 8 7 Ÿ $ i # F i I b „ Ÿ P:16/40 ˆ C Á ' Æ $ é 6 5 i b ' 7 ¸ rs 8 7 1 F # d c Ü ƒ 2 ‡ $ 9 v Œ ¡ @A i S i 3 ¡ u t ¡ Ü £ ¢ © ¡ B € i P ¤ ‰v ¤ ¿ ) ¥ ¥ E 1 ¡ ¡ x w ¦ ¡ C # é Q 0 ¡ £ 2 ‡ ¤ ! $ ¤ R § 3 § % S ¡ ¡ ¡ £ ¨ ¡ £
- 17. 8™ T a a F S ù ø Á # Ÿ Ÿ 3 3 d 1 q q û ú { z f qe $ # Œ F F | i t v Æ 500 y $ ¨ # Œ F € ‰ w # u t U } 1 $ ² n $ ‰ x b r – ‚ v ~ Ä { ' 8 7 ƒ„ • ! w ² h ‘ Ü g ( 1 ` î î q … # h ´ ’ i m n i ‰ n m Æ †‡ $ i Þ¤ 1 j € « i ¸ s “ Ü P:17/40 ˆ C f RC Å h q tuv 1 ’ ` 7o • ” ¥ ” u v 3 t k wx i i – Rp l î ! ‰ ¡ b ¡ ¡ my — ' 1 ¸ v £ ¢ © ¡ î q ¤ ¤ ( Ü w ¥ ¥ n m • ˜ å # F ¡ ¡ x ¦ ¡ ¡ £ i $ t 6 5 ¤ ¤ ´ § 7 § x q ¡ ¡ ¡ £ ¨ ¡ £
- 18. “ ‡ ( ( ( Ý ¡ Î ¡ ¡ ¡ B î ° ¯ ý š Ó š ù ø £ £££ — E ——— EEE ‘ ) ) ) ´ C I Á œ › – à a œ › ¢Þ ¢£ ¢£ ¢£ ¥ Š ‰Š ‰Š ˆ Š ‰Š ‰Š ˆ ™ ˜ ™ ˜ à i þ ÿ x Ñ i ± @ µ « È ‘ • ‘ H ³ ² 9 I æ © ¨‡ Ê Ã ž ž ‚ ’ ¥ ’ ’ ý ‹ ‹ ý ‹ ‹ ý ‹ ‹ - @ ® À À Ÿ Ÿ “ ’ W ( Ì Í ‚ y ù ù — — B — 1 „ ƒ ¥ „ ƒ Á ý â ç ¦ ¤¥¦ ¢ƒ § ú ú G ú ú ÉÊ ´ C ” É ° ! ¯ ª º “ “ € Ô ž ž ž ž ¥ Ý tŒ — » ƒ ~ … … Ö× Õ (2) Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ @ µ ¦ ý x ¡ é é ± v † † ž 197 ž ” Æ (1) 25 ‘ { # ¨¢ Á à Á j ¶ ¼ ³ ûüý ûüý ( x ‚ Ž ` » þ ¸ · j j ë¦ ß ª Ø D – # 4 — ‚ Î 4 ë Ï ª  ª © • F ´ C ” ƒ„ Ü T i Š ¨ x ¹ · “ Æ ¥ è ³ { Å ¾ þÿ þÿ $ 7 G Ð ï à i i 7 Ë ª é ¸ á v ú ú « 1 1 % º x ¸ ò ðñ â d § B ¹ ‡ » ' ´ C … É Ò î i Á • ¨ § Ú Ù 2 Æ ‡ 16 ¡ â f ¨¢ Ñ ¼ ™ ™ ó / @ †‡ µ ö ôõ Ó ¬ F ¢£ • Ì ¢ ~ » é Ø 3 F 1 ¢ƒ f x « ¸ ” ½ F F Ñ “ é i ÿ “ Ä Ã $% Š » ¤£ ³ ³ ¾ V ( U j 6 5 ø ÷ ª ¿ 5 Á G P:18/40 F ƒ ˆ C Ë ª ¼ ¿ F • i i © tu C H B W 8 7 ‡ » ¥¦ } ´ C ‘ # ‘ » Š ¥ ½ Í ë ê ª rs â { 2 ) A Á ” @ G µ ý x Ñ 12-3 $ Ø º F '( «¬ Æ Å É ¼ B b » ” ¥ ³ ÿ j i ¾ Ì » ' 6 5 196 Ñ w ã 0 ¡ 23 Û ¼ À B o ¨ § ©¦ ‚ ¡ ¼ d c ³ ¡ » ¾ ´ C Ø $% i ä » — £ ¢ © ¡ x • ƒ £ 1 ’ ¦ é rs ¤ ½ B @ µ © ¤ ¥ ¿ « é d ¥ ´ C å F — S ¥ S 0) « ƒ Ö Ç ¡ ¡ ’ å F — ¦ ¡ ¿ ©¦ é @ » µ ¡ x ) £ F F F ƒ F 14 ¤ ª ¤ ¼ å Å ‘ § » ¥ » A § i þ é ” ¡ ¡ x g È ìí ‚ ¡ ½ ¼ £ 5 ) ¨ ¡ 1 ) 4 B ¨® à ³ Ò ” ( £ ¾ ª
- 19. ( ( ( ý £ £££ — E ——— EEE ‘ ) ) ) I å 1 Š ‰Š ‰Š ˆ Š ‰Š ‰Š ˆ ™ ˜ ™ ˜ à ‰ †‡ þ ˜ ‚ € É í 2 ™ ™ ‘ • Ê 3 / ¨‡ feƒ PQ Ñ í / / ‹ ‹ ‹ ý ‹ ý ‹ ý ‹ s ˆ “ ’ Û y gh „ T RS 1 Á ý â / Ñ 45 ” / € w pi UVW Ý tŒ ‡ — (2) ——— qr …‘ ¦ ‡ ‘ 6 ” Æ (1) 25 ¦ ‘ Á st `XY ‘ x ¸ ‚ Á Ž ` – # j uv abc ‚ 7 ƒ„ T i ¬ ¦ ¨ x 45 $ 7 d 1 1 % x ¸ ' 6 … w w 2 Æ ‡ †‡ 3 ¸ 98 F F É 5 V U 6 5 ' êÈ P:19/40 ˆ C '( ¡ É í # W 8 7 6 { # A@ ª A ” ¹wŽ $ Ø $% · CB B b ¸ ' 6 5 ¹ xy 0) ED ¡ É ¡ d c ¡ — £ ¢ © ¡ ƒ x • FG ¤ ¤ ¥ å — S ¥ $0% $% “ ¡ ¡ HI ¦ ¡ ¡ x £ ¤ ¤ § § ¡ ¡ ¡ £ ¨ ¡ £
- 20. ~ Á† Š–± ¯° ® “’ r r qsr m on ‹Œ  t p ² ³´ 8 ë ” ë ¤ wx ‰Š †… ~± ® • {} |yz ‹Œ ‡ˆ ªŒ m n ² ¯° £ «¬ § —– q r Ž ~ n ©¨ ¥†¦ ¢€ ˜™ s ‚w ~€ e ‡Š d t ’– m on „ƒ ij fg Ž £¤ P:20/40 w— p” kl h • e mn 1F ~’ ~’ ˜™ yz ™d í g fu “ ‘ ¢ µ h v “ š ¹wŽ ¡ Ù ½ ¶ å å ü ¡ ¡ £ ¢ ¸ © ¡ Å Ÿ‚ œ› ¤ ¤ Á ž ¥ ¥  ¡ ¡ ¡ º» ·¸¹ ¦ ¡ @ ¡ £ ¾ ¼ • ¤ ¤ … § § È ¡ ¡ ¡ £ ¨ ¡ À¿ £ å
- 21. ã â ã â ã â ã â ã â ä d ä ê ø÷ ä ä } • ê å ä 5 Why ” ¨ @ Ä v ’ ù ý 7 õ : â ÃÄ ú 7 s å ” tu í ) ÅÆ ûü W H ? ³ ? H ) 0 ? ? ö ÈÉ Ç ý ? þ éê ÿ q ë r ¡ ì ¢ s why why ‰ £ t why èç èç èç èç èç why why P:21/40 § ¦ Ñ / ( é ÓÔ ÊËÌ ) Ñ ÜÛ Ù ÚÛ / ч ч » ¡ , ¨ » ( n Ø × Á Í ‡ ¡ Á A ¡ ‘ £ ¢ ‡ ÎÏÐ © ¡ ) ãÛ ÚÛ Á ¤ , à ¨ ¤ = Á ¥ w ¥ ¡ (Root Cause) ÎÑÒ ( Ž ¡ ¦ ¡ ñòó íîï ‘ ¡ ¤ Î ( £ áâ ÝÞß ) É ÕØÖ× ¤ ¤ åæ Ýäß ) ô ð à ¥ § § ¡ ¡ ¡ £ à ¨ ¡ £ Why
- 22. Š g Š g © © £ £ — E — E Ý Ý ! ! ! ! ! ! ! ! — Ÿ g c † ‡ € v ˆ ‡ „ ‡ Y ‡ v # o o ! ! n $ q } w … a ` h $ H ( © © q y I G ˆ q u „ • ‡ PQ ¡ Q ' h u b Í ‹ y q ˜ h Y Why Why Why Why ‚ x ‡ cd % Œ F X û X û X û X û X û X û X û X û $ $ R ¢ b u ' t s Ö „ ƒ ' Why £ f e ' ” ñ B û ú n ‡ ‡ ‡ ‡ 1 0 ˆ ‰Š ˆ ‰Š Ž # j i ™d ™ G ¤ $ c … † g S $ Š f Š Š • ‰Š ‰Š ‰Š ( Š ‰Š ‰Š ‰Š ™ ˜ ™ ˜ / T Dv kl iy e š ¥ ¤ h F DU g $ ï ‹ ª ý ‹ ª 1 s y q q † ' d 0 ) ‹ / ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ý ‹ ý ‹ ý ‹ ž ž ã â r $ ip q ¦ # · · ¶ ¶ ù kl q z ã â ã â ã â r ù h 0 u a † 1 0 j § q” — « ú « ú / q y m } ¹ ¸ › g s ¹ ¸ t „ 1 ä 0 ˆ ‡ r f A b n 3 2 ( ! ! ' ä ä ä Š # Š ê „ x { n 6 t s o u ‡ Œ t 3 2 ò 5‰ º º q V U 4 é } h ’ Q œ — õ ‡ ‰ » » 5 $ ` 25 p d y DE ‹ ‹ v u W ý ê ´ C ”| and n ‘ o “ ‰ ˆ ¢ ò ñ Ñ w ¬ ž ƒ ê ¬ ž 1 0 œ P:22/40 FV ¼ ¼ ) ew q # } G tu n ¾ ½ ¾ ½ $ n u 6 0 Å X v # ‘ ) ’ y x y r ¯ ® ¯ ® ¹ $ $ ¿ ¿ ¨ $ P ñ 7 W } rs `“ € © s v P À ÀÀÀ G ± ° ê ’ ± ° n a C m g o w ” “ 9 8 # “ $ ý ” n  Á  Á f $Q ” u b H c c † @ r ¡ … ‡¨ • tu ™ ™ u AB ™d ¡ R P $ ¡ 7 h– ' d ž w £ ¢ à à © ¡ ² ²²² … — Ij p ‡ Q d C ¤ — ` å P ¤ “ ( y } 500 ¥ ¥ j ' 7 Á â ´ ³ ´ ³ ¡ ‡ ˜ ¡ # ‚ o v Ä ¦ ¡ ¡ k l ’ q p DE v~ £ £ $ $ e ' pump ¤ ) ¤ µ µ G F t ñ ˆ § ¥ $ § ™ u `“ ” ¡ Ä ¡ ” X û X û •– # ¡ £ É ¨ ¡ 6 H š 1 P ) £ ‡
- 23. © © A: A: A: A: A: Q: Q: Q: Q: Q: Ý Ý o o © © ¨5« ¢«£ ¨%« ¢«£ ¨%« ¢«£ ¨¥« ¢«£ ¨¥« ¡¢« ‡$6 ¡2 ¡2¤ §© £¤ Ö § ¥§© û ú 34¦ 34 '( ¥§¦ ( 789@ § ) '() ¦ § T 0®´ ¤ ) DU q ' 0®´ #$¦¤ ! § c r 0 ± ABC 1¦ Æ Å 1 § ¦ s | $ ” 34DE § ( È Ç … DU t / ' Ì u de É 0 ' RS P q ¦ Ë Ê $ † ò # FG P:23/40 Knowledge about Human Nature and Psychology 0 … VWXU Ì ” å % X X û û 6 ' ï î IH = $ Í FG v ' ÎÏ — p h f $ a b Y` ê “ ) r egf u ¢y x h ò ¦ Ñ Ð $ s TQ e ë æ s ¡ i¢p ó ¦ Š Ù Ù | Ò ¡ ¡ œ œ Ã Ý Ý Ý Ý Ý Ü Û ÛÛÛ Ú ‘ Ú ( å ý ú ô u ã £ ¢ – H ç Þ / ° ˆ ' Ì … ‚€ r q © ¡ û Œ ï î ” } ä x õ ’ ö ¤ u Ô Ó / ý ¤ þ p Q f ì è ÂÈ d v ¥ Á u ÿ $ ö ð é å ‘ ¢ ¥ w ¡ f f $ ¡ œ Õ ò í ê u ßà ñ ¦ ¡ ê : ¡ ‡ ø ÷ s e @ ˜ $ £ × Ö ü— § ¤ †‡ stu ' ù ' f ¤ $ ˆ ' á Ø § § ä è ¡ ½ ¥ ¤ u ˆ é â £ ¡ ¡ ‡ ¨ ¡ É — ƒ„ vw • £ ) ¥
- 24. — ˆ v ÿ ÿ v ˆ á j v Ä ˆ “ ” E … ® Ñ é gg — — v Œ g é E E – ° £ £ ‰ † È È Ñ … ª … Ÿ ” / ¤š¦¥ '›œ ˜– n † n r en k edd ¥ È ¯ d Õ 9 ž v ± ¡ ‡ « ¦ Ç ¼ ¼ ¾ ‡ ‡ é # É Æ ý ! × B ! ë ' ë ¢ … Q §{ µ ’ ”“ Ž Œ l ¨ ¢ v ! ! ! Ë ! ( ÿ v ÿ l s ' m l df Ç i S • ÿ ÿ Ú Ù 2 $ ÿ ÿ ‡ ƒ„ {z d ’‘ © ¥ Ñ w i i ¨ ÇÈ • î ¹ 1 ¨ ² á i à ‡ } 2 rs o m “•” « ª Œ ¥ ˆv |} wx ut • @ — é • À © d Ö ž •– ý â Õ i v ‘ dgd ˆ C x È ý î – ( å — ‰ Š … ~ … Á tu ë ê ë ê ¢ ¢ v • ù ø ¥ D I v q ® ¢ ‘ Û ã Æ ê ) v hd 1 ° ¯ ê Ä ” … ’ Ÿ ‹ Ž µ 7 Ç i “ § ® € o µ ed ¥ ¥ Å º ±È ¤ ¨ y À … † … ª x P:24/40 s § i » •– • Á y —ÿ ¬ / ¡ ‘ ‘ â — ¨ E ¢ fidd ˜ ®¯ ý — … ê ¥ ‹ µ µ y e • ¥ y Detection/Protection { —– ¨ ¦ ‘ è ° … Ö ¡ i 1 ¢£ ‚ ¡ ¡ x £ ¢ © ¡ d … ¤ A djed –™ ¤ ™š p ¥ ¥ s ¡ ¡ B ¦ ¡ ¡ “ … £ ¤ ‘ ¤ q • § § ¡ u ¡ ¡ £ ¨ ¡ £
- 25. ´µ š è ¿À { Þ ë úûù ¶·¿ } À ¬ ã ïî s à d © rs É Å ¤ ( ÿ ýü « Œ Š ä ð ) m y ¸– Ð ‰ r r ê ¡ ´ «â ¬ C ä “ “ À· À· µ´ ± à ÷ö / õ é — ÿ ¬ ä º h } ‚¢ þ ¥ 0 ‹ Ä ‹‹‹ v á v ø… ê ê · òñ ê ¢ À ¦ ¼ ¼ C ²³ s û û ¸ î à 0 ˆ ¹ à • à ¬ ë ‘ ‘ g µ Å ã â i ¨ ™ ™ ’ ¶ ¶ 7 Œ 0 í ¹ r r ìí ¶ ¶ ä ¸ Ï »¼ Æ º à ¬ Ä ó à P:25/40 Š È ö v € ƒÏ ÇÈ »¾¼½ w¾ à ¶ ¶ ¶ ¶ ô ² ¢ ¼ËÊÉ ¿ µ¹ “ · µ Ò ÑÐ ¼ ¶ ¸ ¶ · à ¡ Á Æ ¡ ‚ ÍÌ ÂÀÁ à ¡ £ ¢ $ $ w È © ¡ ¬ þ P ~ Ç ’ t · ¨ À ¤ Á ¤ $ p x m „ t A ¥ ÓÔ Î„ ¥ p ï î n P t ‘ ³ â ¢ á ï ¡ ¡ ” ð U „ ¦ ¡ à ¨ © ¡ è äæ ãÛÜ á Û Ù Õ ' Æ ž c ’ £ 2 $ I u ¤ à ¤ 6 Ãà âä ÝÞ Ü Ö # à u root cause § • (incidents) É § ‘ Ã Ã Ã ç º B $ 4 ¡ ¡ p à ~ ¡ e t £ Ãà u ¨ ¡ Ú ×Ø ” £ Ä Ä Äy å ßà
- 26. Ÿ ž 9@ ¯ „ ¤ ˜ ¦ d · · ¾ € € à k ¥ ¿ s © £¤ l ° … ¸ ¸ ©ª s Ÿ s ¼½ º ¹ ±² ¦ ³ ¨ ¥ § « À ¾ ¬ « ¡ Ÿ » ³ §¦ æ æ ¢ ¨ ´µ v Á ÛÜ ® £ £ … Ÿ r ¶ –• r Š ŠŠŠ ( x x C Œ Œ ‹ ‹ ¨ ë w w - • • œ ) – – ~ ~ # †‡ @ ‡ éˆ Œ Š ŠŠŠ … „ Ž Š … „ Ž Š Ö ˆ € € … Œ Œ Œ Œ Ž Ž ¨ P:26/40 ‰ Ñ ƒ ‚ ƒ ‚ d Š ŠŠŠ  ¯ Œ Œ 9@ à ¡ 1 Í Ò Ñ Í ¹ ¡ Ä … ¥ ¡ á 2Ü r Ï Î £ ¢ Å Ÿ ‹ ‹ © ¡ « € ÓÔ Ë Æ ¤ à ¤ Ð Ð — 2 ¥ Ý ´ Í ¹ Ç s Ÿ ¥ ¡ · C –• ¡ i ¦ ¡ ¦ ¡ Ì Ã Ù — £ Ö Õ Þ ) ¤ Þ ¤ ˜ 9@ Ù d ¥ § § É È à ¡ Œ ¡ d à ß ¡ £ ¨ ¡ ! Á £
- 27. y ë C ê C $ $ ™% þ ~ ’ t p x $ m „ t ì „ p ï î n P t á ï $ ÛÜ á Ù Õ ” ð „ … ñ è äæ âä Û ž ’ U $ ' I u ¡ 6 # root cause (incidents) ç ÝÞ Ü Ö× º B ~ u 4 p e u Ø P t ” % P:27/40 å ßà Ú Š ù “ ã À ² » » » i ä 'A ( Ä BA 4 I ¡ Æ ¡ ¡ CD 6 Á ' 5 ) £ ¢ Æ “ ’ © ¡ ! ! 7 Á 0 ê Ç ¤ ¤ ¥ Ç E¿ ¥ ¾ 21 ¥ Å à à ¡ ¤ £ ¡ 89 6 ¦ ¡ ¡ £ ¤ 6 6 3I ¤ § § @ 7 7 ¢ ê ê ¡ ¡ ¥ ¡ £ ¨ ¡ Í‘Î £
- 28. v v ¢ I SR F = ( Þ úûù d d é Æ Á y v w Ç T HG C È ° ýü à ² Þ 0 È ) à È rs á ¤ ë PDCA Ö hg de ä© Ö R pˆ ´ I … Ä ø ± ( ¹Ž Š z G f Y U i ë à ß à È ± ´ variance) ¡ $ È i ¢ ê Study C V Ö é é … ¯ 0 d e t qÓ ¤ £ à ¸ W “ “ … / © ‰( i  ´ ° $ ¡‚ wd Ä Study i æ Ñ ª ë = ‚ è é idea E # ™% vd € v … ì „ v mP ³ / P X € « check highlight ‰ « Œ yx d p s f { ` ” v Ý PDSA … ñ à Q Check i · · € e ut ˆ § ¡ ° ab « | Û work( # ¬ c h ‰u r 0 ” % Í Š P:28/40 ¸ Š ù “ ¡ ¡ ¡ £ ¢ © ¡ ¤ ¤ ¥ ¥ ¡ ¡ ¦ ¡ ¡ £ ¤ ¤ § § ¡ ¡ ¡ £ ¨ ¡ £
- 29. å ¹Ž ÿ p # å „ƒ p À “ 9 8 7 5 66664 `a × ½ ” 9 …† r PDSA = b S ‡ˆ % 9@ ts -QC7 Œ gh c 5 ’ å t ‰ '( mz{ xy · ã € ‘ ij i ed É É xy p f u q • “ 3 vs P-FEED 1 ÓÔ ÎÏÐ P-FEED / P-FEED / è è êÿ ¾¿ÀÁÂà w ROBOT PICK-UP úûüýþ ê éòóôõ ¤¥ äå äåæç íîëì ÎÏÐ xy WHO ö÷ø ö÷ø äåö÷øù äåö÷ø ö÷ø äö÷øå ØÙÚÛÜÝÞ ÑÒ µ¶†»¼½ …Ç Õ×Ö ÑÒ 1,4,6 3,4,6 2,3,4,6 1,2,3,4,6 1,2,3,4,6 ÈÊËÌÍ›~ ÉŽ € SEP Chronic ‚ D IQA âãá ßàá âãá ßàá âãá ßàá âãá ßàá âãá ßàá âãá ßàá µ¶·¸ ¬® ¥¦ £¤ž › ¡¢ š›œž •–—˜ Ž‘’“ …†‡ˆ M/D Q CT / gh NOV Spacer |¹º ¯°±²³´ §¨©ª ‘Ÿ „ƒ DEC SCHEDULE (monthlyweely) W49 P ‹‹ Š‹ ‹‹ Š ‹ †… W50 P:29/40 W51 ‰‰ ‹‹ ‹ ‰Š‹ ‹ Š‹‹ ‰Š™ ‰ŠŠ ‰ŠŠ‹ ~~ |}€ ÄÅ V V V V (V) ý ‰Š‹ ‰ ‰Š ‰Š ‹ Š ~„ }‚ƒ )0 uv qr mnj ij ‡ Œ Œ« Œ« Œ Œ Œ” Œ Œ” Œ ÆÅ ˆ (evidence) ¡¢ä£ ïð ïð© ñ ï𠦧 Memo 5600-1023 Spec 64-02-225-001 Hold ¨ 12 wp st ‰ / @A HI op kl Excursion PQ Excursion BC Chronic ¡ RS ¡ DE ppm 1 4 .5 0 1 5 .0 0 1 5 .5 0 1 6 .0 0 1 6 .5 0 1 7 .0 0 0 ¡ –— F £ ¢ / © ¡ G Goal ¤ Actual 5 SPC ¤ ˜™d Y A FMEA ¥ Excursion ¥ ¡ ! ¡ 10 ¦ ¡ ef $# ¡ £ # ¤ 15 Õ ¤ C TU § § ¡ ¡ VW ¡ Doc £ ¨ ¡ Excursion Chronic £ X
- 30. ¤¥ ¡ / ¥ Ÿ š™ § ¦ £¢ Ÿž £¢ Ñ fe ¢ ç œ› ¢ § £ ™ … ž ‰ g ¡ ë ê ÂÒ no •” Ó± ih € { † ì | ˜— – ï íî ©¨ ‚ ~} ‹ Ö ÕÔ kj vs ª ð l w « ñê × pq Ú ØÙ m Bypass Interlock § ¥ ¤ ìò ¨ Å î sr Protection Detection/ û Å ÛÜ ¦ = ut / ˆ ƒ„… ê ÞÝ Ž ÊÉ õ ôó ‰ vw “’ Š àß Ü ÌË Œ ‹ ‡† x ‘ ö áÓ P:30/40 ‡ / ï ø÷ ‰ zy Å ‰ ïù â Ó Æ Ã ™ Üã Ç ²°± ¬ È Ä ® û ú åä Ñ ³ ¯ ¢ º¶ ýü Ÿæ ‘ ‰ € Î Í ‘ ‘ /  ¿ À¾¼ » ½ · ... ´•” ÿ ›þ èÜç ” ™‘ ” “ ’ Ñ Á ‚ Ð Ï Ž ¢ ¸¹ ¶µ é ‘ • ‘• ˆ ¥ Ÿ ” d ‘ “” –‘ © ¢ ç ¤¥ ¡ º¶ ! £ —‘ — § ¡ § ¦ £¢ ¢ °± “ ‘ ˜ ‘‘ ¤ “
- 31. # # % $ % $ no ( ' ( ' 0 0 ) ) vs c Ó 1 111 w DE † … T Ö s UV i 2 2 j u FG ‡ W p k XY r q ‡ H ˆ 4 3 4 3 P I a ` ‰ s µ c b P:31/40 Q ‘ =( r 5 æ ø Ñ 6 RS ¢ u t ï 1% Ü ì / d 7 ï v v 8 Å Ü w w ‘ xy xy ef õ ‘ ‘ 9 € € ¿ ” ™‘ ” “ ’ Ñ ¢ ö (0*100*100*100=0) ‚ ‚ A @ ‰ • ‘• „ „„„ ƒ ƒ Â ‘ ” d ‘ “” –‘ B 99% C Ü ) —‘ — g h Š “ ‘ ˜ ‘‘ “
- 32. 7. 6. 5. 4. 3. 2. 1. “ ’ “ ’ { Ž — — © ¼ µ • ” • ” Ù ” “ „ ù ø ó à ¡ r q r q ð =( Üú © ˆ ¢ å ô Œ ˜ ê † … ò © ‘ · = Ð Š § õ ë Ž ¶ – – æ – t t s s h Ñ ¥Ä · £ ‡ˆ á í =( ®Ü Ñ Ü Ü … ÖÜ ð = e e ¨ s ê ³ ² — — • ¢ ˜‹ … Ü « Ú ú ’ Ó Ò ˜ ˜ Ñ £¢ ç † † ø ª 6 5 ) u ì u ¤ ¢ Ü ï Æ Å æ Ÿ ª ¸ i û ¼ ¥¦ ! w v ©  Š ‰ w v Û Ü» ™ ™™™ ‰Ü ï ô æ Ç – Ý Ü Ô ¹ Æ Å Š / ³ ² ‹ ¥ — i = e d e d ¼ ü À ÙÈ § y y x x 7 ˆ Ü ï‰ ï ³ ) Y Ï …Õ ¢ Þ ‹ Ù ñ ú ï ˜ ý × ˆ Š ©¨ ž ç f f Œ¨ { z { z ¯ ö i ¼† ß ˆ þ ðû ` c Š … g g s ” ” c ¥Ä º · á à Æ ÿ § ¢ ™ ™™™ hi hi ê ¼ ¢ t 8 5 Œ § Ž B ª ø Ü |} |} Ö âã ™š ÇÈ » ©ª j ” j ” ³ C ç 9@ ¦ ¥ ¡ Ö ¼ Š ë Ž Í ˆ ÷ Ð æ ¼ ä ½ ~ ~ Ü » 5 = Ñ › ï k ” k ” # ’ Ù í Ž ¼ É ¾ ƒ„ ™ s € € ˆ 6 ¢ ï P:32/40 = î Ž Ü ( ó ¯ ´ ˜ m l m l å ÜŠ Ü ï ± ¬ « æ · Æ œ ©¨ ê Ñ æ ¶ à å