preparación para una jornada espiritual

1. FICHA DE REGISTRO
CLUB DE CONQUISTADORES
CONQUISTADORES
Nombre: Silver Martín Chuquispuma Quispe
Fecha de nacimiento: 17/ 07 / 86 Nacionalidad:Peruana
Dirección:Los mandilaos N°250
Barrio/ciudad:________________________________________Provincia/Región: _____________________
Teléfono: ______________ Correo electrónico:_________________________________________________
Nombre del padre: ________________________________________________________________________
Nombre dela madre: _______________________________________________________________________
Escuela:_________________________________________________________________________________
Curso: ____________ Turno: ____________________________
Grupo sanguíneo: ____________ Alergia:______________________________________________________
Enfermedades crónicas/Medicación:__________________________________________________________
Investidura:
Regulares: ( ) Amigo ( ) Compañero ( ) Explorador ( ) Pionero ( ) Guía ( )
Avanzadas: ( ) Amigo de la naturaleza ( ) Compañero de excursionismo ( ) Explorador de campo y bosque
( ) Pionero de nuevas fronteras ( ) Excursionista en el bosque ( ) Guía de exploración
Especialidades (código):______________ ______________ ______________ ______________
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Compromiso: “me comprometo a hacer todo lo posible para seguir los principios del voto y la ley del conquistador,
cooperan con los líderes y administradores y obedecer los reglamentos del club de conquistadores”.
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Firma del conquistador
Las informaciones que anteceden son verdades, asumo cualquier riesgo por información incompleta .
Como padre/responsable me comprometo a apoyar todas las actividades de los conquistadores.
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2. Firma del padre o responsable
FICHA DE REGISTRO
CLUB DE CONQUISTADORES
DIRECCION
Nombre: ________________________________________________________________________________
Cargo: ( ) Consejero ( ) Instructor ( ) capellán ( ) Dir.Asociado ( ) Secretario ( ) Director
Fecha de nacimiento: ___ /____ /____ Nacionalidad:__________________________________
Dirección:________________________________________________________________________________
Barrio/ciudad:________________________________________Provincia/Región: _____________________
Teléfono: ______________ Correo electrónico:_________________________________________________
Nombre del padre: ________________________________________________________________________
Nombre dela madre: _______________________________________________________________________
Grado de escolaridad:______________________________________________________________________
Grupo sanguíneo: ____________ Alergia: ______________________________________________________
Enfermedades crónicas/Medicación:__________________________________________________________
Investidura:
Regulares: ( ) Amigo ( ) Compañero ( ) Explorador ( ) Pionero ( ) Guía ( )
Avanzadas: ( ) Amigo de la naturaleza ( ) Compañero de excursionismo ( ) Explorador de campo y bosque
( ) Pionero de nuevas fronteras ( ) Excursionista en el bosque ( ) Guía de exploración
Liderazgo: ( ) Guía Mayor ( ) Guía Mayor Master ( ) Guía Mayor Master Avanzado
Especialidades (código):______________ ______________ ______________ ______________
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______________ ______________ ______________ ______________ ______________
Compromiso: “me comprometo a hacer todo lo posible para seguir los principios del voto y la ley del conquistador,
cooperan con los líderes y administradores y obedecer los reglamentos del club de conquistadores”.
Las informaciones que anteceden son verdades, asumo cualquier riesgo por información incompleta .

3. ___________________________
Firma
FICHA DE SALUD
CLUB DE CONQUISTADORES
Nombre:________________________________________________________________________
INFORMACIONESPARA USOMEDICO:
1. Tipo de sangre y factor RH: ___
2. Vacunas actualizadas:
( ) Tétanos
( ) Fiebre amarilla
.
3. Enfermedades:
( ) Diabetes
( ) Epilepsia
( ) Cardiacas
( ) Hemofilia
( ) Asma (bronquitis)
( ) ___________________
4. Alergias:
( ) Penicilina
( ) Picadura deinsectos
( ) _______________________
( ) _______________________
( ) _______________________
( ) _______________________
EN CASOSE ACCIDENTE,AVISARA ALGUNA DE LASSIGUIENTES PERSONAS:
1. Nombre:__________________________Parentesco: ____________Teléfono: __________
2. Nombre:__________________________Parentesco: ____________Teléfono: __________
Las informaciones que anteceden son verdades, asumo cualquier riesgo por información incompleta.

4. _________________________________
Firma del padre o responsable