Este documento detalla una solicitud de recobro por concepto de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud (POS) en Colombia. Contiene datos del recobro, del afiliado, un detalle de los items del recobro con fecha, código, proveedor, valor y cuota moderadora, así como datos de medicamentos o servicios no POS y sus similares cubiertos por el POS. La entidad presenta esta solicitud al Ministerio de Salud colombiano para el recobro de los costos

1. REPUBLICA DE COLOMBIA
Ministerio de la Protección Social
Solicitud de recobro por concepto de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud NO POS - CTC
MYT- 01
I. Datos del Recobro II. Datos de la entidad V. Declaración de la entidad
DOCUMENTO No. Doc. No. Folios
No. Consecutivo para radicaciones de entidad reclamante:____________________________
Codigo SNS:________________ Copia(s) de Acta(s) del CTC
No. Consecutivo recobro:_____________________________
Facturas(s) del Proveedor(es) Cancelada(s)
Tipo Radicación: Nueva________ Reingreso:_________ Razón social: ___________________________________________________________________________________________________________________
Orden(es) ó Formula(s) Médica(s)
Numero Radicación anterior MYT01: ________________________ Soportes Integrales del Recobro
Totales
Datos de la solicitud en la que se anexó la copia del Acta o del Recobro
Anterior
III. Datos del afiliado
No. Radicación anterior reposa Acta de CTC(Formato MYT-01)
Tipo de documento: CC__ TI__ RC__ CE__ PA__AS__MS__ Nùmero de documento de identidad:_____________________________
Primer apellido______________________________ Segundo apellido______________________________ Primer Nombre_____________________________ Segundo Nombre____________________________
Tipo de afiliaciòn: Cotizante _______ Beneficiario _______ Nivel de cuota moderadora: _______ A__ B__ C__ E(excento)__
IV. Detalle del recobro
Codigo
Fecha
No.Acta Fecha Periodico Periodo Fecha Prestación Fecha Radicacion Codigo Medicamento, Valor Cuota
Item Solicitud No. Factura % Semanas NIT Proveedor Nombre Proveedor Nombre Medicamento , Servicio o Prestación Tipo Item Cantidad Valor Unitario Valor Total Valor Recobro
CTC Acta CTC (S/N) Suministro de Servicio Factura Diagnostico (CIE) Servicio o Moderadora
Médico
prestación
1
2
3
4
5
TOTAL RECOBRADO:
IV.a. Datos medicamentos, servicios médicos y/o prestaciones de salud NO POS
MEDICAMENTO / SERVICIO MEDICO / PRESTACION DE SALUD - NO POS SIMILAR O QUE REEMPLAZA - POS
Días Codigo
Item Nombre Presentación Frecuencia Uso Cantidad Valor Unitario Valor Total Nombre del Similar Frecuencia Uso Tiempo Días Cantidad Valor Unitario Valor Total
Autorizados Similar POS
1
2
3
4
5