Este documento es una hoja de inscripción para una concentración de vehículos 4x4 que tendrá lugar en Almuñécar el 16 de diciembre de 2012. Solicita información personal del conductor y acompañante como nombre, apellidos, dirección, teléfonos y correo electrónico, así como datos del vehículo como matrícula, marca y modelo. Al firmar, el conductor y acompañante declaran conocer el reglamento del evento y excluyen de responsabilidad al club organizador en caso de accidentes.

1. V CONCENTRACION 4X4 CIUDAD DE ALMUÑECAR
16 de DICIEMBRE de 2012 TRIAL 4X4
DORSAL
HOJA DE INSCRIPCION
Nombre del CONDUCTOR:...............................................
Apellidos:.....................................................................
Domicilio:...........................................................................................................................................................
C.P.:..........................Población:.......................................................................Provincia:..................................
Teléfono de contacto:................................Teléfono Móvil:..................................... Fax:................................
Fecha de nacimiento:..................... DNI.: ..................................... Email:.......................................................
Nombre de
ACOMPAÑANTE:.........................................Apellidos:........................................................................
Domicilio:............................................................................................
C.P.:.........................Población:......................................................................Provincia:...................................
Teléfono de contacto:.................................Teléfono Móvil:...........................
Compañía seguro automóvil……………………................................ DNI.:........................................... ...
Email:………………………………………..
VEHICULO
Matrícula:........................................... Marca:...................................
Modelo:.............................................. Seguro, póliza Nº………………
Los abajo firmantes declaran conocer el reglamento y
solicitan su participación en el evento excluyendo de toda
responsabilidad al club organizador, voluntarios de organización y colaboradores en caso
de accidentes que tuviesen ellos o provocasen con su participación en el mismo, siendo
solo de los mismos las reclamaciones que hubiese lugar.
FIRMA CONDUCTOR FIRMA ACOMPAÑANTE