Este formulario declara el domicilio de un funcionario público llamado Yomaira Gabriela Mina Chema con código 586 para el año en curso. El formulario requiere la firma del declarante, la verificación de un director y contiene información como la provincia, ciudad, parroquia, dirección de domicilio civil y número de teléfono del funcionario.

1. DIRECCIÓN DE TALENTO HUMANO
DECLARACIÓN DE DOMICILIO POR EL AÑO ……...
NOMBRE DEL SERVIDOR: ....................................................................................................CÓDIGO: ...............……………………
UNIDAD ADMINISTRATIVA: ...................................................................................... PROVINCIA: ...............……………………….
Declaro libre y voluntariamente en conocimiento de las penas que pudieran
sobrevenirme por falsa declaración y conocida la obligación de exponer
únicamente la verdad.
……………………………………………..
FIRMA DEL DECLARANTE
CC .....................................................……. Fecha: ……………………………………….
VERIFICADO POR: …………………………………………………..
DIRECTOR O DELEGADO ......................................................
Fecha: …………………………………………………………………
EN CASO DE QUE EL FUNCIONARIO PERCIBA GASTOS POR RESIDENCIA, LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE
FORMULARIO SERÁN OBJETO DE VERIFICACIÓN POR EL DIRECTOR REGIONAL, DELEGADO PROVINCIAL O SU
REPRESENTANTE.
LUGAR DE DOMICILIO CIVIL DEL FUNCIONARIO (LUGAR DONDE RESIDE HABITUALMENTE CON
SU FAMILIA):
PROVINCIA… …………..…………….…CIUDAD…......... …….……………………………………PARROQUIA…......................
URBANIZACIÓN………………………………………………………………….. CALLE……...........................................................
NÚMERO…………………… MANZANA…………………….. SOLAR………………………….. BLOQUE……………………..……………….
Teléfono …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. DIRECCIÓN DE TALENTO HUMANO
DECLARACIÓN DE DOMICILIO POR EL AÑO…………
NOMBRE DEL SERVIDOR YOMAIRA GABRIELA MINA CHEMA CODIGO: 586
UNIDAD ADMINISTRAIVA:…………………………………………………PROVINCIA: ESMERALDAS
Declaro libre y voluntariamente en conocimiento de las penas que pudieran
sobrevenirme por falsa declaración y conocida la obligación de exponer
únicamente la verdad.
……………………………………….
FIRMA DEL DECLARANTE
CC ……………………………………………………. Fecha: ……………………………………..
• FORMULARIO
No. 03006
• Fecha emisión:
2011-01-08
LUGAR DE DOMICILIO CIVIL DEL FUNCIONARIO (LUGAR DONDE RESIDE HABITUALMENTE CON SU
FAMILIA):
PROVINCIA……………………………..CIUDAD………………………………PARROQUIA…………………………
URBANIZACION………………………………………………..CALLE……………………………………………………
NUMERO………………………MANZANA……………SOLAR………………….BLOQUE………………………………………..
Teléfono………………………………………………………………………………………………………………………………………
EN CASO DE QUE EL FUNCIONARIO PERCIBA GASTOS POR RESIDENCIA, LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE
FORMULARIO SERÁN OBJETO DE VERIFICAIÓN POR EL DIRECTORIO REGIONAL, DELEGADO PROVINCIAL O SU
REPRESENTANTE.
NOTA: La declaración deberá ser presentada en el mes de enero de cada año, de no hacerlo, a los funcionarios que perciben gastos por residencia se les suspenderá el pago en el
mes de febrero.
En caso de variar los domicilios civiles o lugar de residencia donde el funcionario labora, deberá informarse a esta Dirección en forma inmediata.