Trabajoos domiciliarios

1. DIRECCIÓN DE TALENTO HUMANO
DECLARACIÓN DE DOMICILIO POR EL AÑO ……...
NOMBRE DEL SERVIDOR: ....................................................................................................CÓDIGO: ...............……………………
UNIDAD ADMINISTRATIVA: ...................................................................................... PROVINCIA: ...............……………………….
Declaro libre y voluntariamente en conocimiento de las penas que pudieran sobrevenirme
por falsa declaración y conocida la obligación de exponer únicamente la verdad.
LUGAR DE DOMICILIO CIVIL DEL FUNCIONARIO (LUGAR DONDE RESIDE HABITUALMENTE CON
SU FAMILIA):
PROVINCIA… …………..…………….…CIUDAD…......... …….……………………………………PARROQUIA…......................
URBANIZACIÓN………………………………………………………………….. CALLE……...........................................................
NÚMERO…………………… MANZANA…………………….. SOLAR………………………….. BLOQUE……………………..……………….
Teléfono …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
FIRMA DEL DECLARANTE
CC .....................................................……. Fecha: ……………………………………….
EN CASO DE QUE EL FUNCIONARIO PERCIBA GASTOS POR RESIDENCIA, LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE
FORMULARIO SERÁN OBJETO DE VERIFICACIÓN POR EL DIRECTOR REGIONAL, DELEGADO PROVINCIAL O SU
REPRESENTANTE.
VERIFICADO POR: …………………………………………………..
DIRECTOR O DELEGADO ......................................................
Fecha: …………………………………………………………………
NOTA: La declaración deberá ser presentada en el mes de enero de cada año, de no hacerlo, a los funcionarios que
perciben gastos por residencia se les suspenderá el pago en el mes de febrero.
En caso de variar los domicilios civil o lugar de residencia donde el funcionario labora, deberá informarse a esta Dirección en
forma inmediata.
FORMULARIO No. 03006
Fecha emisión: 2011-01-08