Este documento es un formato para registrar la información de pacientes atendidos por ambulancias en la República Dominicana. Contiene secciones para documentar los datos del paciente y del servicio de ambulancia, la evaluación inicial del paciente, una evaluación secundaria y el tratamiento administrado. Se recopilan detalles como la dirección del paciente, motivo del servicio de ambulancia, hospital de destino, signos vitales, exploración física, lesiones, agente causal, origen clínico probable y tratamientos realizados.

1. República Dominicana
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
COMPLEJO HOSPITALARIO CIUDAD DE LA SALUD
HOSPITAL TRAUMATOLOGICO
DR. NEY ARIAS LORA
F M
EDAD
AMBULANCIA
0 8 3 5
0836
FECHA CRONOMETRIA
H O R A
SALIDA
HORA
LLEGADA
MOTIVO DEL SERVICIO
Referimiento
Residencia
Estudio
Llamadadeemergencia
Servicio Estacionario
Traslado de emergencia
HOSPITAL
Dario Contreras
Luis E Aybar
Vinicio Calventi
Plaza de la Salud
Otro (especifique)
PARAMEDICO CONDUCTOR
NIVEL DE CONCIENCIA:
Consciente
Respuesta Estimulo verbal
Respuesta Estimulo doloroso
Inconsciente
VIA AEREA
Permeable
Comprometida
REFLEJO DE
DEGLUCION
Ausente
Presente
VENTILACION:
OBSERVACIÓN
Automatismo Regular
Automatismo irregular
Ventilación rápida
Ventilación superficial
Apnea
AUSCULTACION:
Ruidos Respiratorios normales
Ruidos Respiratorios disminuidos
Ruidos Respiratorios ausentes
CIRCULACION:Medico Receptor
Presencia de pulsos
Carotideo
Radial
Paro cardio respiratorio
CALIDAD:
Rápido
Lento
Rítmico
Arrítmico
PIEL:
Normal
Pálida
Cianótica
Caliente
Fría
Diaforesis
EXPLORACION FISICA:
Deformidades
Contusiones
Abrasiones
Penetraciones
Movimiento paradójico
Crepitación
Heridas
Fracturas
Enfisema subcutaneo
Quemaduras
Laceraciones
Alteración de Sensibilidad
Alteración de Movilidad
Dolor
ZONAS DE LESION
HORA FR TAS TAD SaO2 TEMP GLUC
Control de Hemorragias
Presión Directa
Presión Indirecta
Vendaje
Posición anti-shock
Oxigeno
Inmovilización
Control Cervical
Vías Venosas
Línea
Catéter
Tipos de Soluciones
Hartmann
NACL 0.9%
Mixta
Glucosa 5%
Otra
Otros
Especifique:
G e r e n c i a d e E m e r g e n c i a / U r g e n c i a
DATOSDELSERVICIODATOSDELPACIENTE
NOMBRE APELLIDOS
Pariente Receptor
Dirección:
CAUSATRAUMATICA
AGENTE CAUSAL
Arma de fuego
Motocicleta
Bicicleta
Producto
Biológico
Maquinaria
Herramienta
Sustancia
Caliente
Sustancia
T o x i c a
Electricidad
Explosión
Ser Humano
Animal
Especifique:
Lesiones causadas por:
CAUSACLINICA
ORIGEN PROBABLE
Neurológica
Cardiovascular
Respiratorio
Metabólico
Digestiva
Urogenital
G i n e c o
obstetrica
Sico-emotiva
Músculo
Esqueletica
Infecciosa
Oncológica
Otro
Especifique:
EVALUACIONINICIALEVALUACIONSECUNDARIATRATAMIENTO