Este documento es una solicitud de registro o actualización de registro como Asociado Voluntario o Titular de la Asociación Nacional de Técnicos en Urgencias Médicas. El solicitante proporciona información personal como nombres, edad, número de cédula, estado civil, sexo, fecha de nacimiento, contactos de emergencia, educación, dirección, capacitación en el área prehospitalaria, empleo y detalles de contacto para ser admitido o actualizar su registro con la asociación.

1. Correos Electrónicos:
Apellidos:
Dirección:
FOTO
Solicitud de Registro
FechaAsociado No
Ingreso
Actualización de Registro
Coordinación de Socios y Asociados.
Presente
Solicito ser admitido como Asociado Voluntario o se actualice mi registro como Asociado Voluntario y/o
Titular de la Asociación Nacional de Técnicos en Urgencias Médicas y se expida mi Credencial Nacional,
con los derechos y obligaciones que establecen los Estatutos y Reglamentos vigentes, de los cuales estoy
enterado y protesto su observancia y cumplimiento. Para el efecto, proporciono los siguientes datos:
Nombres:
DATOS PERSONALES
Edad:
AlergiasNumero de Cédula:
Estado Civil:
Sexo:
Fecha de Nacimiento:
Numero de Teléfono:
Numero de Celular:
Provincia:
Municipio:
En caso de accidente
contactar a:
Grado de Estudio:
Especificar
En caso de tener titulo universitario o estudiar en una, especificar la misma.
CONTACTOS
ESCOLARIDAD
DIRECCION
Capacitación
adquirida en el
área
prehospitalaria:
Skype :
Facebook :
Región:
Labora en el
Aréa:
Empresa en la
que labora:
G. Sanguíneo: RH:
Numero de teléfono :
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