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PERICARDITIS exposicion.........................
- 1. PERICARDITIS Y DERRAME PERICÁRDICO Dra. MaríaFernanda Rojas Urzúa – Medico Residente de Primer Año Medicina Interna Cardiologia
- 2. La pericarditis serefiere a la inflamación de las capas pericárdicas, asociado con derrame pericárdico caracterizado por dolor torácico, frote pericárdico, y en alginos casos disnea y disfagia. DEFINICIÓN Chiabrando, J. G., Bonaventura, A., Vecchié, A., Wohlford, G. F., Mauro, A. G., Jordan, J. H., Grizzard, J. D., Montecucco, F., Berrocal, D. H., Brucato, A., Imazio, M., & Abbate, A. (2020). Management of acute and recurrent pericarditis. Journal of the American College of Cardiology, 75(1), 76–92
- 3. ANATOMIA El pericardio estáformado por : pericardio fibroso - saco externo Pericardio seroso Pericardio parietal: capa serosa que recubre el pericardio fibroso. pericardio visceral - capa serosa que recubre el corazón y los grandes vasos proximales Cavidad pericárdica: normalmente 15-50 ml de ultrafiltrado de plasma entre el pericardio parietal y visceral. Chiabrando, J. G., Bonaventura, A., Vecchié, A., Wohlford, G. F., Mauro, A. G., Jordan, J. H., Grizzard, J. D., Montecucco, F., Berrocal, D. H., Brucato, A., Imazio, M., & Abbate, A. (2020). Management of acute and recurrent pericarditis. Journal of the American College of Cardiology, 75(1), 76–92
- 4. TEMPORALIDAD NEXT PREV Chiabrando, J. G.,Bonaventura, A., Vecchié, A., Wohlford, G. F., Mauro, A. G., Jordan, J. H., Grizzard, J. D., Montecucco, F., Berrocal, D. H., Brucato, A., Imazio, M., & Abbate, A. (2020). Management of acute and recurrent pericarditis. Journal of the American College of Cardiology, 75(1), 76–92
- 5. EPIDEMIOLOGIA La incidencia fuereportada como 27,7 casos por 100.000 personas-año en una zona urbana en el Norte de Italia, con miocarditis concomitante en aproximadamente 15% de los casos. La pericarditis aguda se diagnostica en el 0,2%.de todos los ingresos hospitalarios por causas cardiovasculares y es responsable del 5% de los ingresos a salas de urgencias por dolor de pecho en América del Norte y Europa Occidental. Mas frecuente en mujeres, de 40- 60 años. Chiabrando, J. G., Bonaventura, A., Vecchié, A., Wohlford, G. F., Mauro, A. G., Jordan, J. H., Grizzard, J. D., Montecucco, F., Berrocal, D. H., Brucato, A., Imazio, M., & Abbate, A. (2020). Management of acute and recurrent pericarditis. Journal of the American College of Cardiology, 75(1), 76–92
- 6. Etiologia NEXT PREV Viral 14% Mycobacterium tuberculosis,Borrelia burgdorferi, Parvovirus B19 y virus de Epstein-Barr Sindrome postlesion cardiaca 30%% Cirugía cardiaca la inserción de marcapasos, la ablación por radiofrecuencia, el implante percutáneo de válvula aórtica y, en raras ocasiones, la intervención coronaria percutánea Chiabrando, J. G., Bonaventura, A., Vecchié, A., Wohlford, G. F., Mauro, A. G., Jordan, J. H., Grizzard, J. D., Montecucco, F., Berrocal, D. H., Brucato, A., Imazio, M., & Abbate, A. (2020). Management of acute and recurrent pericarditis. Journal of the American College of Cardiology, 75(1), 76–92
- 7. Etiologia NEXT Otras causas Autoinmune (7.2%) Metabólico(7-10%) Neoplasias (7%) Radioterapia Traumático Farmacologico Idiopatico (60%) Chiabrando, J. G., Bonaventura, A., Vecchié, A., Wohlford, G. F., Mauro, A. G., Jordan, J. H., Grizzard, J. D., Montecucco, F., Berrocal, D. H., Brucato, A., Imazio, M., & Abbate, A. (2020). Management of acute and recurrent pericarditis. Journal of the American College of Cardiology, 75(1), 76–92
- 8. Chiabrando, J. G.,Bonaventura, A., Vecchié, A., Wohlford, G. F., Mauro, A. G., Jordan, J. H., Grizzard, J. D., Montecucco, F., Berrocal, D. H., Brucato, A., Imazio, M., & Abbate, A. (2020). Management of acute and recurrent pericarditis. Journal of the American College of Cardiology, 75(1), 76–92
- 9. Criterios diagnósticos 1) Dolortorácico 2) Frote pericárdico 3) Cambios EKG Biomarcadores Estudios de imagen 4) Derrame pericardico de novo o que empeora Elevacion de PCR, VCG, leucocitos Inflamación pericárdica mediante tac o resonancia magnética cardiaca Chiabrando, J. G., Bonaventura, A., Vecchié, A., Wohlford, G. F., Mauro, A. G., Jordan, J. H., Grizzard, J. D., Montecucco, F., Berrocal, D. H., Brucato, A., Imazio, M., & Abbate, A. (2020). Management of acute and recurrent pericarditis. Journal of the American College of Cardiology, 75(1), 76–92
- 10. Cuadro clínico Artritis Otros sintomas Rash, perdidade peso, palpitaciones NEXT PREV Dolor toracico Sordo, pulsatil, mejora a la sedestacion o al inclinarse hacia adelante Roce pericárdico Borde esternal izquierdo con el paciente inclinado hacia adelante o apoyado sobre codos y rodillas Febricula Ansiedad, irritabilidad Chiabrando, J. G., Bonaventura, A., Vecchié, A., Wohlford, G. F., Mauro, A. G., Jordan, J. H., Grizzard, J. D., Montecucco, F., Berrocal, D. H., Brucato, A., Imazio, M., & Abbate, A. (2020). Management of acute and recurrent pericarditis. Journal of the American College of Cardiology, 75(1), 76–92
- 11. Alteraciones electrocardiográficas Depresión del PR+ elevacion del ST 40% Cambios atipicos y no diagnósticos Se derivan de la inflamación del epicardio y del miocardio adyacente NEXT PREV EKG
- 12. PATHOLOGY 2 You canenter a subtitle here in case you need it NEXT PREV Chiabrando, J. G., Bonaventura, A., Vecchié, A., Wohlford, G. F., Mauro, A. G., Jordan, J. H., Grizzard, J. D., Montecucco, F., Berrocal, D. H., Brucato, A., Imazio, M., & Abbate, A. (2020). Management of acute and recurrent pericarditis. Journal of the American College of Cardiology, 75(1), 76–92
- 14. Biomarcadores Troponinas Elevadas en 30%, Inespecífico, No sonpronosticas Leucocitos Inespecífico, elevado en 80% VSG Inespecifico, elevado en 80% PCR Identifica pacientes con mayor riesgo de recurrencias NEXT PREV Chiabrando, J. G., Bonaventura, A., Vecchié, A., Wohlford, G. F., Mauro, A. G., Jordan, J. H., Grizzard, J. D., Montecucco, F., Berrocal, D. H., Brucato, A., Imazio, M., & Abbate, A. (2020). Management of acute and recurrent pericarditis. Journal of the American College of Cardiology, 75(1), 76–92
- 15. Imagen: ecocardiograma NEXT PREV ● Normalen el 40% de los casos. ● Identifica complicaciones, como taponamiento o pericarditis constrictiva, ● Monitorizar la evolución del derrame pericárdico en el tiempo y la respuesta al tratamiento médico. ● Evalúa función ventricular. ● Trivial (solo se ve en sístole), pequeño (<10 mm) , moderado (10 a 20 mm), grande (21 a 25 mm) y muy grande (>25 mm). Chiabrando, J. G., Bonaventura, A., Vecchié, A., Wohlford, G. F., Mauro, A. G., Jordan, J. H., Grizzard, J. D., Montecucco, F., Berrocal, D. H., Brucato, A., Imazio, M., & Abbate, A. (2020). Management of acute and recurrent pericarditis. Journal of the American College of Cardiology, 75(1), 76–92
- 20. Chiabrando, J. G.,Bonaventura, A., Vecchié, A., Wohlford, G. F., Mauro, A. G., Jordan, J. H., Grizzard, J. D., Montecucco, F., Berrocal, D. H., Brucato, A., Imazio, M., & Abbate, A. (2020). Management of acute and recurrent pericarditis. Journal of the American College of Cardiology, 75(1), 76–92
- 21. Imagen: otras herramientas NEXT PREV ●TAC: aumento del espesor cardiaco, calcificaciones y derrame. ● Tomografía por emisión de positrones/TC con 18F- fluorodesoxiglucosa puede identificar la inflamación pericárdica, lo que ayuda a identificar a aquellos pacientes con inflamación activa que pueden beneficiarse del tratamiento antiinflamatorio. Chiabrando, J. G., Bonaventura, A., Vecchié, A., Wohlford, G. F., Mauro, A. G., Jordan, J. H., Grizzard, J. D., Montecucco, F., Berrocal, D. H., Brucato, A., Imazio, M., & Abbate, A. (2020). Management of acute and recurrent pericarditis. Journal of the American College of Cardiology, 75(1), 76–92
- 22. Factores de peorpronostico Fiebre, inicio subagudo Derrame pericardico grande (>20 mm) o taponamiento Falta de respuesta al tratamiento despues de una semana 1 2 3 NEXT PREV Chiabrando, J. G., Bonaventura, A., Vecchié, A., Wohlford, G. F., Mauro, A. G., Jordan, J. H., Grizzard, J. D., Montecucco, F., Berrocal, D. H., Brucato, A., Imazio, M., & Abbate, A. (2020). Management of acute and recurrent pericarditis. Journal of the American College of Cardiology, 75(1), 76–92
- 25. Tratamiento NEXT PREV Diureticos Indicados si sobrecarga devolumen y síntomas de insuficiencia cardíaca derecha Pericardiectomia radical NYHA III- IV Alta mortalidad Pericarditis restrictiva BB - Ivabradina Reduccion FC, mejora sintomas de taquicardia en reposo Antibioticos Pericarditis purulenta, tratamiento dirigido. Inmunosupresion, trauma. Chiabrando, J. G., Bonaventura, A., Vecchié, A., Wohlford, G. F., Mauro, A. G., Jordan, J. H., Grizzard, J. D., Montecucco, F., Berrocal, D. H., Brucato, A., Imazio, M., & Abbate, A. (2020). Management of acute and recurrent pericarditis. Journal of the American College of Cardiology, 75(1), 76–92
- 26. NEXT PREV Evitar ● Se creeque los efectos perjudiciales de la taquicardia inducida por el ejercicio y el esfuerzo cortante sobre el pericardio empeoran la inflamación, y el aumento del flujo sanguíneo al pericardio relacionado con la inflamación puede favorecer el estrés oxidativo. ● Pacientes con realce tardío con gadolinio pericárdico y/o marcadores inflamatorios elevados se les restrinja el ejercicio intenso. Recomendaciones ● Atletas de alto rendimiento: se recomiendan regresar a los deportes competitivos solo después de que se resuelvan los síntomas y se normalicen las pruebas de diagnóstico, restricción mínima de 3 meses. ● Se recomienda una frecuencia cardíaca inferior a 100 latidos/min con esfuerzo Chiabrando, J. G., Bonaventura, A., Vecchié, A., Wohlford, G. F., Mauro, A. G., Jordan, J. H., Grizzard, J. D., Montecucco, F., Berrocal, D. H., Brucato, A., Imazio, M., & Abbate, A. (2020). Management of acute and recurrent pericarditis. Journal of the American College of Cardiology, 75(1), 76–92
- 27. PRONOSTICO 1 VIRAL/ IDIOPATICA Buen pronostico. Se asocia a mayor recurrencia 2 PURULENTA/ NEOPLASICA Alta mortalidad 20-30% 3 AFECT. MIOCARDICA Favorable. normalización de la función del VI en aproximadamente el 90% de los pacientes en 12 meses. 4 COMPLICACIONES ● Pericarditis recurrente ● Pericarditis constrictiva ● Taponamiento cardiaco (1.2%) Chiabrando, J. G., Bonaventura, A., Vecchié, A., Wohlford, G. F., Mauro, A. G., Jordan, J. H., Grizzard, J. D., Montecucco, F., Berrocal, D. H., Brucato, A., Imazio, M., & Abbate, A. (2020). Management of acute and recurrent pericarditis. Journal of the American College of Cardiology, 75(1), 76–92
- 28. Pericarditis recurrente Hasta el30% de los pacientes con pericarditis aguda experimentan una recurrencia después de un período inicial sin síntomas de 4 a 6 semanas. Etiologia fenómeno mediado por el sistema inmunológico, relacionado con un tratamiento incompleto de la enfermedad más que con una infección viral recurrente Factores de riesgo Tratamiento previo con corticoesteroides, ser mujer, recurrencias previas. Diagnóstico Se necesita un intervalo sin síntomas de 4 a 6 semanas y evidencia de nueva inflamación pericárdica. 3 1 2 4 NEXT PREV Chiabrando, J. G., Bonaventura, A., Vecchié, A., Wohlford, G. F., Mauro, A. G., Jordan, J. H., Grizzard, J. D., Montecucco, F., Berrocal, D. H., Brucato, A., Imazio, M., & Abbate, A. (2020). Management of acute and recurrent pericarditis. Journal of the American College of Cardiology, 75(1), 76–92
- 29. Pericarditis Restrictiva Puede desarrollarsesin derrame o mediante la organización de un derrame previo. Los hombres tienen un mayor riesgo Etiologia Tuberculosis, idiopática o viral, poslesión cardíaca, posradioterapia, autoinmune, neoplasias, traumatismos Factores de riesgo 20% al 30% después de una pericarditis tuberculosa Diagnóstico Insuficiencia cardíaca derecha. Golpe pericárdico hasta en el 47% de los pacientes. También se ha informado de pulso paradójico. Calcificacion pericarfica 30% en rx tórax. 3 1 2 4 NEXT PREV Chiabrando, J. G., Bonaventura, A., Vecchié, A., Wohlford, G. F., Mauro, A. G., Jordan, J. H., Grizzard, J. D., Montecucco, F., Berrocal, D. H., Brucato, A., Imazio, M., & Abbate, A. (2020). Management of acute and recurrent pericarditis. Journal of the American College of Cardiology, 75(1), 76–92
- 32.
- 33. BIBLIOGRAFÍA ● Chiabrando, J.G., Bonaventura, A., Vecchié, A., Wohlford, G. F., Mauro, A. G., Jordan, J. H., Grizzard, J. D., Montecucco, F., Berrocal, D. H., Brucato, A., Imazio, M., & Abbate, A. (2020). Management of acute and recurrent pericarditis. Journal of the American College of Cardiology, 75(1), 76–92 ● Khandaker MH, Espinosa RE, Nishimura RA, et al. Pericardial disease: diagnosis and management. Mayo Clin Proc. 2010 Jun;85(6):572-93, commentary can be found in Mayo Clin Proc 2010 Sep;85(9):866; author reply 866. ● Yusuf SW, Hassan SA, Mouhayar E, et al. Pericardial disease: a clinical review. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2016;14(4):525-39. ● Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2015 Nov 7;36(42):2921-64. ● Seferovi PM, Risti AD, Maksimovi R, et al. Pericardial syndromes: an update after the European Society of Cardiology guidelines 2004. Heart Fail Rev. 2013 May;18(3):255-66.
Notas del editor
- #3 El saco pericárdico es la membrana que recubre al corazón y a los orígenes de los grandes vasos, consta de una capa fibrosa externa (pericardio fibroso) y una capa interna de doble membrana serosa (pericardio seroso). El pericardio fibroso consta de tejido conectivo fibroso grueso y define los límites del mediastino medio. Por otro lado, el pericardio seroso está físicamente en relación más íntima con el corazón. Entre sus dos capas existe una pequeña cantidad de líquido pericárdico seroso que lubrica las capas y evita la fricción durante las contracciones cardíacas, que junto con la protección mecánica, constituyen las funciones del pericardio.
- #6 En los países desarrollados, se supone que los virus son los agentes etiológicos más prevalentes, ya que un episodio agudo de pericarditis suele ir precedido de un síndrome gastrointestinal o similar a la gripe (10,11). De hecho, se observó una mayor incidencia de pericarditis aguda durante la estación fría (12). Maisch et al. (13) demostraron que sólo el 14% de los casos son de origen infeccioso, ya sea viral o bacteriano, siendo Mycobacterium tuberculosis, Borrelia burgdorferi, Parvovirus B19 y virus de Epstein-Barr los agentes más prevalentes. En un estudio prospectivo realizado en Francia, no se proporcionó ningún diagnóstico etiológico en el 55% de los casos, pero una quinta parte de los casos de pericarditis se clasificaron como síndrome poslesión cardíaca (14). En los países en desarrollo, la tuberculosis es la causa más frecuente de pericarditis aguda (22). La incidencia de pericarditis tuberculosa ha aumentado aún más en las últimas décadas como resultado de la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (22,23).
- #7 Otras causas específicas a considerar son las enfermedades autoinmunes, el hipotiroidismo (tanto de forma autoinmune como posquirúrgica) y el cáncer, ya sea como metástasis de fuente primaria (cáncer de pulmón, mama y linfomas) o como resultado de la radioterapia para el cáncer de tórax ( 18, 19, 20). Recientemente, se ha descrito pericarditis asociada a inhibidores de puntos de control inmunitarios en un pequeño número de pacientes (21). Esta condición requiere especial atención debido a su gravedad y a la necesidad de terapia inmunosupresora A pesar de numerosos intentos de identificar una causa precisa, la mayoría de los casos se denominan "idiopáticos", aunque este término realmente refleja la incapacidad de establecer una etiología específica (3). De hecho, se considera que muchos casos tienen un origen viral no diagnosticado o están relacionados con una respuesta inmune a un virus u otros patógenos.
- #8 La lesión del pericardio conduce a la liberación de DAMP y PAMP e induce la síntesis de NF-kB, lo que aumenta la transcripción de precursores de moléculas inflamatorias y citoquinas asociadas (NLRP3, ASC, pro-caspasa-1) necesarias para la polimerización del inflamasoma NLRP3. , liberando finalmente IL-1β e IL-18. NF-κB estimula la síntesis de fosfolipasa-A2 necesaria para promover la vía del ácido araquidónico y la posterior síntesis de prostaglandinas y tromboxanos. El receptor de IL-1 (IL-1R) ocupa un papel central ya que la IL-1α funciona como alarmina o DAMP que se libera durante la lesión tisular, y la IL-1β es procesada y liberada por el inflamasoma, lo que conduce a la amplificación del proceso.
- #9 Según las directrices actuales de la Sociedad Europea de Cardiología (1), se necesitan al menos 2 de 4 criterios para el diagnóstico de pericarditis aguda: El dolor torácico agudo de aparición rápida es el síntoma cardinal de la pericarditis aguda. Aunque el dolor pericárdico también puede ser sordo o pulsátil, en muchos casos sentarse e inclinarse hacia adelante mejora el dolor. Asimismo, el dolor tiene una clara relación con la inspiración respiratoria, la tos y, en ocasiones, el hipo. También es común el dolor que se irradia a la cresta del trapecio.
- #10 El dolor torácico agudo de aparición rápida es el síntoma cardinal de la pericarditis aguda. Aunque el dolor pericárdico también puede ser sordo o pulsátil, en muchos casos sentarse e inclinarse hacia adelante mejora el dolor. Asimismo, el dolor tiene una clara relación con la inspiración respiratoria, la tos y, en ocasiones, el hipo. También es común el dolor que se irradia a la cresta del trapecio. Los pacientes con pericarditis aguda a menudo parecen incómodos o ansiosos y pueden tener taquicardia sinusal y febrícula. Se escucha un roce pericárdico en el borde esternal izquierdo con el paciente inclinado hacia adelante o apoyado sobre codos y rodillas, provocado por la fricción entre las 2 capas pericárdicas inflamadas.Cuando una enfermedad sistémica se asocia con pericarditis, pueden presentarse manifestaciones no cardíacas de estas enfermedades durante la evaluación clínica (es decir, pérdida de peso, sudores nocturnos, erupción cutánea, artritis).
- #11 Los cambios en el ECG se derivan de la inflamación del epicardio y del miocardio adyacente, porque el pericardio parietal es eléctricamente silencioso. Los cambios secuenciales se observan sólo en aproximadamente el 60% de los pacientes y se resumen en la Figura 1 (25). La depresión del segmento PR con elevación del segmento ST es bastante específica de pericarditis, pero hasta el 40% de los pacientes presentan cambios atípicos y no diagnósticos. Las modificaciones del ECG pueden ser difusas o localizadas, siendo posiblemente la depresión de PR el único signo.
- #12 En la primera etapa se observa una depresión del segmento PR y una elevación generalizada del segmento ST. La segunda etapa es la normalización de estos hallazgos.aplanamiento onda t. En la tercera etapa predomina una inversión de la onda T. La cuarta etapa está representada por la normalización de todos estos cambios
- #13 Ritmo sinusal con arritmia sinusal, intervalos normales y eje QRS normal. Hay elevación difusa del segmento ST cóncavo compatible con pericarditis, así como elevación del segmento PR y depresión del segmento ST en la derivación aVR.
- #14 Actualmente, no se dispone de ningún biomarcador específico para la pericarditis. Al menos el 30% de los pacientes con pericarditis tienen algún grado de elevación de la troponina I o T específica del corazón, lo que confirma la afectación concomitante del miocardio subepicárdico (26,27). La pericarditis con miocarditis asociada se define como miopericarditis. A diferencia del síndrome coronario agudo, la elevación de troponina I o T no es un marcador de pronóstico negativo en la miopericarditis/perimiocarditis (27
- #15 Clasificación de horowitz
- #16 Proyección bidimensional del paraesternal eje largo (A) que muestra derrame pericárdico (flechas) como espacios libres de ecos (zonas anecoicas) alrededor del corazón.
- #17 Proyección paraesternal eje largo, que muestra derrame pericárdico importante, medido en telediástole.
- #22 Los pacientes con estas características, así como aquellos con mayor riesgo de taponamiento y constricción, deben ser hospitalizados (18). Otros predictores menores de peor pronóstico son la inmunosupresión, el trauma y la anticoagulación oral (8,18).
- #24 IVIGs = intravenous immunoglobulins; MMF = mycophenolate mofetil.
- #25 En la pericarditis purulenta, una enfermedad rara pero potencialmente mortal, está indicado un tratamiento antimicrobiano específico según el agente etiológico causante (67). Staphylococcus aureus y varios estreptococos son los patógenos más comunes (1). Sin embargo, los microorganismos de la flora cutánea normal, como Propionibacterium acnes, pueden estar implicados, especialmente cuando están presentes factores de riesgo, como inmunosupresión, traumatismo de la pared torácica y aumento de la ingesta de alcohol (68). La terapia fibrinolítica local puede considerarse una alternativa menos invasiva (69) y debe administrarse en la fase temprana de la enfermedad para prevenir la organización del derrame pericárdico y el desarrollo de constricción.
- #27 El pronóstico de la pericarditis depende esencialmente de la etiología. La pericarditis idiopática y viral tienen un pronóstico global beneficioso, pero también pueden asociarse con un riesgo significativo de recurrencia (7). La pericarditis purulenta y neoplásica a menudo se presenta con un curso clínico diferente y tasas de mortalidad reportadas entre el 20% y el 30% (67,80). La pericarditis con afectación miocárdica tiene un pronóstico general favorable, con normalización de la función del VI en aproximadamente el 90% de los pacientes en 12 meses y sin un mayor riesgo de muerte (27). La pericarditis recurrente es la complicación más común y problemática de la pericarditis aguda en la práctica clínica junto con la pericarditis constrictiva y el taponamiento.
- #31 IVIGs = intravenous immunoglobulins; MMF = mycophenolate mofetil.