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                         PLANILLA DE INSCRIPCION 
Fecha de Ingreso: _____/______/ __________.
Nombres: ______________________________ Apellidos: _________________________________________

C. I: _____________________ Sexo: ______________ Fecha de Nac.: _________________ Edad: _______

Lugar de Nac.:___________________________ Dirección Habitación: ______________________________

__________________________________________________________________________________________

Teléfono: 0241-_____________ / 04           -_______________ E-mail: _________________________

Profesión u Oficio:_________________________ Habilidades o Destrezas:_____________________

Grupo Sanguíneo: _______ Posee Seguro: SI_____ NO____Compañía:_______________________

Teléfono de Compañía: ____________________ Alergias y Enfermedades actuales: _____________

__________________________________________________________________________________________

                                     (En caso de menores de edad)
Nombres y Apellidos del representante legal: _____________________________________________

Parentesco: ____________________ Teléfono: ____________________ C. I. : _________________
……………………………………………………………………………………………………………..
                               LIBERACION DE RESPONSABILIDAD
Por medio de la presente, libero de toda responsabilidad a la Fundación Carabobeña para el desarrollo del
deporte (FUNDADEPORTE) y a la Escuela Carabobeña de Escalada Deportiva por accidentes, lesiones o
enfermedades de cualquier índole que se produzca a mi persona o a mi representado, durante las actividades
(ordinarias, en excursiones, campamentos, expediciones y cualquier otra) de la Escuela Carabobeña de
Escalada Deportiva, que sea producto del azar y de elementos del ambiente, a imprudencia y desacato de las
normas y reglas y comportamiento establecidas, así como a mi estado de salud previo.

Nombre y Apellido: _______________________________________________ C. I.: ______________________

                                         _______________________
                                                  Firma
……………………………………………………………………………………………………………..
Anexar 2 fotos carnet, fotocopia de la cedula de identidad (los mayores de edad), (los menores) fotocopia de la
partida de nacimiento y fotocopia de la cedula de identidad del representante.

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  • 1. Foto PLANILLA DE INSCRIPCION  Fecha de Ingreso: _____/______/ __________. Nombres: ______________________________ Apellidos: _________________________________________ C. I: _____________________ Sexo: ______________ Fecha de Nac.: _________________ Edad: _______ Lugar de Nac.:___________________________ Dirección Habitación: ______________________________ __________________________________________________________________________________________ Teléfono: 0241-_____________ / 04 -_______________ E-mail: _________________________ Profesión u Oficio:_________________________ Habilidades o Destrezas:_____________________ Grupo Sanguíneo: _______ Posee Seguro: SI_____ NO____Compañía:_______________________ Teléfono de Compañía: ____________________ Alergias y Enfermedades actuales: _____________ __________________________________________________________________________________________ (En caso de menores de edad) Nombres y Apellidos del representante legal: _____________________________________________ Parentesco: ____________________ Teléfono: ____________________ C. I. : _________________ …………………………………………………………………………………………………………….. LIBERACION DE RESPONSABILIDAD Por medio de la presente, libero de toda responsabilidad a la Fundación Carabobeña para el desarrollo del deporte (FUNDADEPORTE) y a la Escuela Carabobeña de Escalada Deportiva por accidentes, lesiones o enfermedades de cualquier índole que se produzca a mi persona o a mi representado, durante las actividades (ordinarias, en excursiones, campamentos, expediciones y cualquier otra) de la Escuela Carabobeña de Escalada Deportiva, que sea producto del azar y de elementos del ambiente, a imprudencia y desacato de las normas y reglas y comportamiento establecidas, así como a mi estado de salud previo. Nombre y Apellido: _______________________________________________ C. I.: ______________________ _______________________ Firma …………………………………………………………………………………………………………….. Anexar 2 fotos carnet, fotocopia de la cedula de identidad (los mayores de edad), (los menores) fotocopia de la partida de nacimiento y fotocopia de la cedula de identidad del representante.