Conferencia en el Colegio de Médicos de Baleares

1. Cambios en la sanidad española
post-COVID :
una oportunidad de mejora
José R. Repullo
Profesor y Jefe del Dpto de Planificación y Economía de la Salud, de la Escuela Nacional de Sanidad (Instituto de
Salud Carlos III)
Director Técnico de la Fundación para la Formación de la OMC
Coordinador de la Comisión Asesora COVID-19 del CGCOM
jrepullo@ffomc.org

2. Una pandemia global que entró en España
subrepticiamente, provocando una rápida transmisión
comunitaria, que se acantonó en los centros sanitarios
y que se extendió a las residencias de mayores con
población más vulnerables

5. ¿El porqué de esta plaga del
Siglo XXI?
¿Porqué nos ha afectado tanto?
¿Quién tiene la culpa?
¿Cómo evitar que una cosa así
nos vuelva a pasar en el futuro?

6. En una semana como la de principios de marzo
de 2020, visitan Soria unos 6.000 residentes de
Madrid y en paralelo visitan Madrid unos 5.200
residentes de Soria (13% de su población)
25.000 residentes en Madrid visitan Barcelona y
37.000 residentes de Barcelona visitando Madrid
(1% respecto a la población de Barcelona).
Ese brutal intercambio en términos relativos en
provincias como Soria o Ciudad Real ha sido
crucial en la evolución de incidencia y mortalidad
en las provincias interiores.
Que el foco se diera en Madrid se entiende por una
cuestión de probabilidad: Madrid acogía hasta 100.000
visitantes internacionales cada día a principios de
marzo, justo antes de la cuarentena. A Baleares llega a
más de 300.000 visitantes extranjeros en verano, pero
a principios de marzo apenas recogía a unos 36.000
visitantes. En toda España, sólo Barcelona se compara
con Madrid en esta época del año con otros 110.000
visitantes internacionales.
La responsabilidad es nuestra: correlación entre mortalidad del Covid-19 y
movilidad

9. https://voxeu.org/article/exce
ss-mortality-england-
european-outlier-covid-19-
pandemic
En el pico mayor
de exceso de
mortalidad que
tuvieron estos
países, esta es la
desviación del
valor esperado (Z
score)

10. España
https://www.bmj.com/c
ontent/369/bmj.m1932

12. Infección nosocomial socio-sanitaria ?
• 51.090 sanitarios infectados (de 231.606 totales,
un 22%)
• Los sanitarios activos con riesgo de infección aprox 11-
12% de población
• La falta de EPIS y test convirtieron a los centros y
servicios sanitarios en un foco de contagio del
personal y de los pacientes
• Los pacientes mayores, pluripatológicos y frágiles,
de ida y vuelta habitual a las residencias llevaron
el contagio y crearon brotes locales muy graves
• La saturación de los hospitales actúo de bloqueo
fáctico para la epidemia silente de las residencias
sociosanitarias

13. https://www.isciii.es/QueHace
mos/Servicios/VigilanciaSaludP
ublicaRENAVE/EnfermedadesTr
ansmisibles/Documents/INFOR
MES/Informes%20COVID-
19/COVID-
19%20en%20Espa%C3%B1a.%
20Situaci%C3%B3n%20en%20S
anitarios%20a%2014%20de%2
0mayo%20de%202020.pdf

14. Algunos
ámbitos
laborales
parecen estar
siendo focos
de extensión
local de brotes
de COVID

15. ¿Había muchas opciones?
En marzo parece que ya no…
?

16. https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1932

17. https://www.lavozdegalicia.es/noticia/sociedad/2020/05/14/portugal-
suecia-sur-igual-capaces-norte/0003_202005G14P18998.htm
Respondimos al covid en base a una observación
profunda del fenómeno, anticipando problemas.
Fue posible porque un Gobierno
minoritario, partidos de oposición,
interlocutores sociales y la sociedad
portuguesa en general reconocieron
que se necesitaba un enfoque único y
consensuado.

18. https://cnecovid.isciii.es/covid19/#declaraci%C3%B3n-agregada
Estado de
Alarma
Estado de
Alarma

19. Dos tipos de respuesta
• Selectivas: cortar precozmente las cadenas de
transmisión; estrategias de contención.
• No selectivas: reducir la transmisión limitando la
movilidad e imponiendo confinamientos y cierres de
escuelas y sectores no esenciales: estrategia de
mitigación.
En España ya circulaba el virus con transmisión
comunitaria cuando se tomó conciencia de que había
que tomar medidas drásticas.
Fue efectiva, pero se mantuvo (¿mantiene?) el rescoldo
de infección nosocomial socio-sanitaria más tiempo del
necesario.

20. DES-ESCALADA: dificultad técnica, cansancio social,
graves pérdidas económicas, prisas, agravios
comparativos

21. https://institute.global/policy/roadmap-exit-saving-lives-and-
livelihoods-lessons-around-world INFORME 5 MAYO

23. • Provisionalmente nos hemos de guiar por los
perfiles de dos curvas y manejar tres palancas, en
un proceso de permanente ensayo y error.
• Las dos curvas son la de la actividad económica y la
epidémica y conviene aplanar ambas, pues hay que
compensar los riesgos de la COVID-19 con los del
resto de causas de muerte que continúan
existiendo y con las que la crisis provocará.
• Las tres palancas son:
• El control de movimientos, en un contexto
democrático…
• El distanciamiento físico, mal llamado social,
pues precisamente ahora más que nunca se
requiere un amalgamiento de la sociedad,
aunque más basado en herramientas virtuales;
• El imprescindible seguimiento de contactos,
aún no bien resuelto por carencias globales en
la disponibilidad de test y, consecuentemente,
de indicaciones acordes con criterios clínicos y
epidemiológicos, que ha de facilitar el
desconfinamiento gradual y la reactivación de
la actividad económica.
http://www.aes.es/blog/202
0/04/19/la-salida-mejorar-
la-capacidad-de-respuesta-
sanitaria-y-social/

25. IMPULSO INNOVADOR
• Aprovechar el impulso innovador (cambiar cosas ya
que nos han despertado de la siesta)
• Pequeños grandes hallazgos: con la consulta
telefónica y la receta electrónica la primaria puede
resolver buena parte de sus demanda, y la
hospitalaria muchas revisiones.
• La creatividad periférica avala la confianza en modelos
de autonomía de gestión y gobierno clínico

26. SIETE GRANDES ÁREAS PARA ORDENAR LOS
RETOS DEL COVID y POSTCOVID
1. Preparación para las amenazas
2. Sistema de Salud Pública
3. Contrato social con los Médicos y otros profesionales sanitarios
4. Atención Primaria potente, conectada con su comunidad y liderando el
espacio socio-sanitario
• Residencias de mayores
5. Hospitales públicos en redes, desburocratizados y con mecanismos de
buen gobierno y gestión clínica
6. Mejorar la gestión del conocimiento
7. Un SNS articulado y cohesionado, con instrumentos avanzados de
gobernanza de red

27. 1- PREPARARNOS PARA LAS AMENAZAS DE
FUTURAS CRISIS DE SALUD PÚBLICA
• Medios y logística de suministros
esenciales
• Logística clínica (como usar la
experiencia de adaptabilidad de los
servicios para cambios bruscos de la
demanda)
• Estimular recursos industriales
propios para insumos estratégicos
(material, equipamiento, reactivos,
medicamentos)

28. El Gobierno también informa
de que “ha distribuido en la
última semana cerca de 9,6
millones de mascarillas
quirúrgicas a través de un
nuevo sistema de reparto que
combina la solicitud de
cantidades concretas por
parte de las comunidades y el
cálculo realizado por el
Ministerio de Sanidad para el
mantenimiento de una
reserva estratégica a
nivel autonómico de, al
menos, cinco semanas
de consumo”.

29. 1- PREPARARNOS PARA LAS AMENAZAS DE
FUTURAS CRISIS DE SALUD PÚBLICA
• Actitud pasiva, reactiva, o con
indolencia burocrática ante
riesgos con poca probabilidad…
de que les caigan a los políticos
durante su mandato.
• Preparación fragmentada por
sectores, instituciones y
administraciones
• Improvisada y fiándolo al ingenio
y creatividad que nos adorna.
• Proactiva, con estructuras
organizativas permanentes para
mantener preparación y activar
acciones.
• Respuestas integradas: incluidos
los nuevos riesgos de cadenas de
producción global
• Planificado y basado en planes
de contingencia actualizados,
trasparentes y gestionables

30. 2- UN SISTEMA DE SALUD PÚBLICA, VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA, SISTEMAS DE INFORMACÍON E
INTELIGENCIA SANITARIA PARA EL SIGLO XXI
• Revisión amplia de
recursos,
organización y
competencias de
Salud Pública en el
SNS.

31. Dar una nueva oportunidad a la Salud Pública
• ¿Y si hubiéramos aplicado la Ley General
de Salud Pública de 2011?
• Los epidemiólogos que tenemos no dan
casi ni para meter los datos… ¿Quién va a
hacer la epidemiología aplicada de
campo?: identificar casos, contactos, y
gestionar la cuarentena y los
confinamientos selectivos…
• ¿Cómo conseguir que los incrementos de
personal se estabilicen y capitalicen para
reforzar la salud pública y la atención
primaria y comunitaria?

32. https://gerentedemediado.blogspot.com/2020/05/testar-localizar-aislar-seguir-y-apoyar.html
TTIS
Test,
Trace,
Isolate
Support)

33. El ECDC establece una
media de 90 contactos por
caso, de los cuales 36 serían
de alto riesgo; algo posible
en España dada nuestra
tendencia a reunirnos. Eso
supone (según ECDC)
• 6-7 profesionales
trabajando a turno
completo durante 48
horas para identificar los
contactos,
• un par más trabajando 6
horas al día durante 14
días para monitorizar los
contactos
• y un profesional con
conductor que emplee tres
horas por caso para hacer
las pruebas en domicilio.
https://gerentedemediado.blogspot.com/2020/05/testar-localizar-aislar-seguir-y-apoyar.html
País
Población
(Millones)
Estimación de
profesionales
Profesionales
/100.000
personas
Profesionales
necesarios si
España se
comportara
como…
Escocia 5,45 2000 36,7 18.776
Bélgica 11,45 2000 17,46 8.534
Francia 66,99 30.000 44,78 21.021
Alemania 82,02
Equipo de 5
personas/25.000
personas=16.404
20 9.388
Wuhan 11,08 9000 81,22 38.131
España 46,94 20.000-40.000 * 42,6-85,2
Estados
Unidos
331,05 100.000-300.000 30,2- 90,6
14.181
42.556
Reino Unido 66,64 18.000-100.000 27,01-150
12.804
71.121
estimación Helena Legido Quigley

34. 2- UN SISTEMA DE SALUD PÚBLICA, VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA, SISTEMAS DE INFORMACION E
INTELIGENCIA SANITARIA PARA EL SIGLO XXI
• Estructuras anoréxicas y
jibarizadas, con poca visibilidad y
estima política e institucional
• Desarticulación por niveles
institucionales y alejado de
sectores no sanitarios de
intervención
• Actuación reactiva ante
problemas que llegan a la
agendad pública
• Revitalización, y con efectores en
el terreno para acompañar
intervenciones.
• Integración de niveles y
articulación con sistemas de
información y gestión del
conocimiento
• Proactivo y capaz de extender su
acción a diversos sectores
(laboral, residencias, escolar,
vial, etc)

35. 3- RENOVAR EL CONTRATO SOCIAL CON MÉDICOS Y
DEMÁS PROFESIONALES SANITARIOS
• Inversión en capital humano y
reformas que creen cantidad y
calidad de empleo, y abran
modelos de organización que se
aprovechen del potencial el co-
gobierno clínico.

36. 3- RENOVAR EL CONTRATO SOCIAL CON MÉDICOS Y
DEMÁS PROFESIONALES SANITARIOS
• Funcionarización burocrática
(confortable estado del
malestar)
• Precariedad y mala calidad de
empleo y salario
• Resignación ante un
organización basada en modelos
jerárquicos
• Profesionalización por una vía
estatutaria renovada
• Calidad de empleo, y solución
del bloqueo histórico para cubrir
plazas; hacer atractivo el empleo
público para no perder talento y
capital humano
• Organización de los micro-
sistemas asistenciales basada en
la gestión y cogobernanza clínica

37. 4 – CONSEGUIR UNA ATENCIÓN PRIMARIA
POTENTE, CONECTADA CON SU COMUNIDAD,
Y QUE LIDERE EL ESPACIO SOCIO-SANITARIO.
• Estructuras directivas diferenciadas para
primaria, presupuesto con mejoras sostenibles,
calidad de empleo reforzada.
• Toma de control de domicilios (primarización a
domicilio), residencias de mayores, atención
continuada.
• Liderar la trasformación digital en la relación
médico-paciente.
• Alianza salud pública – atención primaria para
monitorizar la salud de las poblaciones y
desarrollar programas comunitarios

38. 4 – CONSEGUIR UNA ATENCIÓN PRIMARIA POTENTE,
CONECTADA CON SU COMUNIDAD, Y QUE LIDERE EL ESPACIO
SOCIO-SANITARIO.
• Repliegue progresivo hacia la
atención a la demanda
• Burocratización de procesos y
erosión de la relación médico
pacientes y la longitudinalidad
• Pérdida de visibilidad y atractivo
ante la fascinación tecnológica y
el sesgo de hospitalocentrismo
• Expansión sostenida de recursos
para viejas y nuevas áreas de
intervención (medicina y
telemedicina hacia domicilios)
• Auto-organización como
estímulo de efectividad,
eficiencia, calidad y satisfacción
• “Centrocampistas” con
autoridad y medios para
coordinar procesos (medicina y
telemedicina hacia el hospital)

39. La reconquista de las Residencias de Mayores
por el SNS
• Dado que todos y cada uno de los residentes tienen título de ciudadanía sanitaria del SNS,
parecería lógico que la función de atención primaria fuera cubierta por personal de la red pública
del SNS; las cargas de trabajo son más importantes por la edad, comorbilidad y fragilidad; por ello
estos médicos y enfermeras deberían tener reconocido esta incremento de trabajo
(desplazamientos incluidos).
• Si las residencias son muy grandes, podrían ser cubiertas con profesionales a tiempo parcial o
completo. Pero el personal sería del SNS, de forma que no se convirtiera en un fondo de saco
profesional... estatutarios que pueden migrar o progresar hacia otros puestos y lugares, con
carrera profesional etc.
• Esta situación de independencia frente a la propiedad, dota de un valor adicional a los médicos y
enfermeras del servicio público, porque pueden asumir decisiones, denunciar situaciones, y
garantizar una permanentes vigilancia externa para mantener los estándares de atención y
cuidados.

40. 5- TRASFORMAR LOS HOSPITALES PÚBLICOS EN
REDES BASADAS EN LA INTEGRACIÓN Y GESTIÓN
CLÍNICA, DESBUROCRATIZADAS Y CON
MECANISMOS DE BUEN GOBIERNO.
• La resiliencia y adaptabilidad mostrada por los hospitales
en esta crisis, obliga a confiar en la creatividad de los
profesionales cuando se orientan a retos y tienen espacio
para gestionar.
• El “buen gobierno” abre espacios responsable de
autonomía de gestión con rendición de cuentas.
• La regionalización inter-hospitalaria y la colaboración
estrecha de sus servicios, permite asumir los retos de
especialización-subespecializacón de la medicina
contemporánea
• Los modelos de co-gobierno clínico facilitan instrumentos
para desplegar la creatividad profesional.

41. 12.769 camas funcionantes
14781 camas instaladas
Camas del SNS (financiación pública)
Camas sanidad privada: 5,291 funcionantes,
5,663 instaladas

42. https://www.medintens
iva.org/es-recursos-
estructurales-los-
servicios-medicina-
articulo-
S0210569113001356

43. 653 camas de UCI totales (público+privado)

44. ¿Nos hacemos un hospital en 10 días como los chinos?

45. https://repunomada.blogspot.com/2020/05/n
o-solo-existe-la-estrategia-tipo-
ifema.html?spref=tw
¿GRANDES HOSPITALES DE CAMPAÑA?
• Los pacientes más graves de COVID-19 son mayores y arrastran comorbilidades
diversas. Cuando se hospitalizan, el valorar y continuar con los tratamientos que
ya tenían prescritos, supone un reto para las especialidades y para la farmacia
hospitalaria.
• Un hospital monográfico para COVID-19 no puede concebirse como una mera
superficie diáfana y versátil y con mobiliario general y clínico bien preparado. Lo
fácil es la cama y sus suministros eléctricos, de oxígeno y de vacío. Lo difícil es
dotarle de las personas, de los servicios y de los equipamientos del conjunto de
especialidades que pueden necesitar.
• Pero, si se diseñan camas complementarias para acompañar a los Hospitales
Generales… ¿por qué no ubicarlas en el propio hospital, cuando hay camas
cerradas?
• O ¿por qué no actuar reconvirtiendo zonas o superficies, ubicando prefabricados
en sus aledaños (donde haya espacio), o completando los recursos con hoteles
medicalizados muy próximos a cada centros hospitalario?
• Esta estrategia alternativa, de “expansión local de capacidad de hospitalización”
permitiría crear una reserva estratégica, movilizable desde los propios
hospitales, que utilizaría los servicios clínicos del conjunto del hospital para
tratar a pacientes, y que se beneficiaría de la proximidad de sus pacientes para
gestionar servicios centrales y generales, y para reubicarlos según evolucione su
nivel de gravedad y necesidad de cuidados.

46. 5- TRASFORMAR LOS HOSPITALES PÚBLICOS EN REDES BASADAS EN LA
INTEGRACIÓN Y GESTIÓN CLÍNICA, DESBUROCRATIZADAS Y CON
MECANISMOS DE BUEN GOBIERNO.
• Balcanización de especialidades
y subespecialidades
• Desinterés en lo común, y
confianza en el crecimiento
incremental e ilimitado
• Conservadurismo organizativo y
entusiasmo tecnológico
• Flexibilidad interna (con otros
dentro del centro) y externa (con
otros centros)
• Preparar estructuras y servicios
para situaciones críticas
• Cambiar a mayor empeño en la
innovación organizativa, y más
crítica a la fascinación
tecnológica

47. 6- MEJORAR LA GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO, Y
ORIENTARLA A RESPUESTAS EFECTIVAS A
PROBLEMAS DE SALUD.
• La investigación sanitaria tiene que superar las
barreras administrativas, procedimentales y de
contratación y carrera profesional que ahora la
asfixian.
• La innovación socialmente eficiente requiere unos
instrumentos de traslación, relación, financiación y
acuerdos de colaboración con la industria que hoy
funcionan muy mal.
• La formación y difusión del conocimiento requiere
medios independientes, estructuras organizativas,
sistemas de acreditación y validación, y
financiación que limite los conflictos de interés.

49. http://www.aes.es/blog/2020/05/16/la-
volatilidad-del-conocimiento-cientifico-
en-tiempos-de-la-covid-19/
Las consecuencias prácticas del falso conocimiento
Nunca los científicos habían sido objeto de tantas miradas esperanzadas y confiadas de los ciudadanos, pero los
científicos también hacen de parapeto de los decisores políticos, que los envuelven con el abrazo del oso.
Los resultados preliminares se difunden en la prensa antes que en las revistas o foros científicos, con sesgos
interesados de apreciación de sus resultados parciales, como ha ocurrido con el remdesivir.
Pero también se difunden noticias supuestamente sustentadas por la ciencia para defender intereses económicos,
sean de las compañías aéreas o de las asociaciones de restauradores, que ponen en duda las restricciones al uso
del aforo máximo de los locales.
Todos esgrimen evidencias “científicas”, algunas hechas a medida, sobre el virus.
También los test diagnósticos se autorizan y comercializan en un mercado extremadamente forzado por la
sobredemanda, sin evidencias claras acerca de su sensibilidad y especificidad, con posibles derivas
hacia privilegios y libertades. La gran demanda de test serológicos para conocer el estado inmunitario ha
estimulado un lucrativo mercado que se salta la ley, vendiendo por internet kits para hacer los test en casa,
acompañados de la requerida prescripción médica, comprada por internet conjuntamente con el test.

50. 6- MEJORAR LA GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO, Y ORIENTARLA A
RESPUESTAS EFECTIVAS A PROBLEMAS DE SALUD.
• Actitud pasiva de “consumidores
de productos de conocimiento y
tecnología”
• Telemedicina episódica,
descontextualizada y sesgada
por la fascinación tecnológica
• Motivaciones miopes y
búsqueda de fama y notoriedad
inmediata
• Inteligencia y pensamiento
crítico ante tecnologías
diagnósticas, terapéuticas y de
cuidados
• Transitar por una senda de
trasformación digital sistemática,
progresiva, y funcional
• Ética científica y prudencia en la
comunicación a los medios de
nuestras investigaciones y
servicios

51. 7- UN SISTEMA NACIONAL DE SALUD ARTICULADO Y
COHESIONADO, QUE REDUZCA LOS COSTES DE
INTERFERENCIA POLÍTICOS, Y DESARROLLE
INSTRUMENTOS AVANZADOS DE GOBERNANZA DE RED.
• No se trata de recentralizar, sino de diseñar una red nucleada por estructuras (¿agencias?)
que adquieran autoridad y relevancia por su propia legitimidad y excelencia: medicamento,
tecnologías, conocimiento, salud pública, coordinación del SNS, sistemas de información y
vigilancia epidemiológica, sistemas de compra coordinada, políticas profesionales, sistemas
de evaluación de competencia profesional y acreditación, y un largo etcétera,…
• Crecimiento del músculo técnico del Ministerio de Sanidad, combinado con componentes
autonómicos que permitan aprovechar aciertos, errores y expertezas de los 17 experimentos
naturales
• El ISCIII debe volver a Sanidad y la Acción Estratégica de Salud - FIS también.
• Se ha de encontrar un modelo organizativo que complemente el Consejo Inter-territorial
(con costes de rivalidad institucional e interferencia política difícilmente evitables) con una
Agencia de gobierno del SNS claro perfil técnico en la que se sustenten las áreas de
intervención.

52. 7- UN SISTEMA NACIONAL DE SALUD ARTICULADO Y COHESIONADO, QUE
REDUZCA LOS COSTES DE INTERFERENCIA POLÍTICOS, Y DESARROLLE
INSTRUMENTOS AVANZADOS DE GOBERNANZA DE RED.
• Ministerio débil con pocas
competencias, menos recursos,
y menos legitimidad para
coordinar
• Cooperación lastrada por la
rivalidad política (estrutural)
• Interferencia política y comercial
fuerte en las funciones técnicas
del SNS
• Nodo central del SNS con
músculo técnico, versatilidad
organizativa, capital de
conocimiento, y recursos
económicos para catalizar
mejoras
• Ensayar nuevas arquitecturas
institucionales que no exciten la
rivalidad
• Aplicar principios y
recomendaciones del BUEN
GOBIERNO

53. EPÍLOGO
• Preparar a la gente (y a nosotros mismos) para un maratón y para una “nueva
normalidad”
• Residencias de ancianos: debate esencial e impugnación del statu quo.
• Segundas víctimas en médicos y otros trabajadores sanitarios
• Daño directo (morbimortalidad)
• Daño por agotamiento y compadecimiento
• ¿PAIME soft para ayudar a remotivarse?
• ¿Mejorará la hermandad y cohesión entre las tribus profesionales?
• RECORDAR A LOS CIUDANOS QUE EVITAR LOS REBROTES DEPENDERÁ
CRÍTICAMENTE DE SU COMPROMISO Y COMPORTAMIENTO

56. La responsabilidad es
nuestra: correlación entre
mortalidad del Covid-19 y
movilidad
https://naukas.com/2020/05/15/la-
responsabilidad-es-nuestra-
correlacion-entre-mortalidad-del-
covid-19-y-movilidad/
LA MOVILIDAD IMPORTA
Alta correlación ente la
intensidad de visitas a/de Madrid
en la semana previa al estado de
alarma y el pico de mortalidad
ocurrido en las provincias.

57. https://twitter.com/repunomada/status/1261219906395275264