Este formulario de registro de pacientes para una clínica veterinaria recopila información sobre un perro o gato que se someterá a un procedimiento quirúrgico. Se solicita información sobre el nombre, sexo, comportamiento y peso del animal, así como sobre su temperatura, pulso, respiración y estado mucoso. También se pide información sobre el dueño, incluido su nombre, número de teléfono y dirección, así como detalles sobre la salud, dieta y medicamentos del animal. El formulario registra los detalles del procedimiento quirúrgico plane

1. Animal Check-In Form Clinic Location:
NOMBRE: NO.
Perro / Gato Hembra / Macho Behavior: Gentle/Social Fearful/Cautious Aggressive/Feral Adoptable? Si No
Peso: Temp: Pulso: Respiración: Mucoso:
Notas:
PREMED Hora ANESTESIA Hora ANTIBIOTICO Hora DOLOR Hora
Fecha: Hora: Descripción:
Edad: Comida enlos ultimos 12 horas? Si No A que hora?
Ha estado en buen salud? Si No Notas:
Diareah? Si No Vomito? Si No Partos? Si No Cuando?
Vacunas? Si No Cuales: Toma medicamentos? Si No Cuales:
Dueño: Numero Telefónico:
Dirección: Colonia:
Notas:
Veterinario: Asistante:
HORA TEMP PULSO RESP MUCOSO NOTES
Desparistante: Hora: Vacunas: Hora:
Pulgas/Garapatas: Hora: Otra: Hora:
Yo como dueño del perro/gato, doy permiso para esterilizar por cirugía a mi animal. Esta cirugia es GRATIS. Yo comprendo que,
aunque se toman las precauciones posibles y se vigila el animal durante la cirugía y la recuperación, existe en riesgo inherente
debido a la anestesia. Se tomaran todas las medidas para realizar el procedimiento de la manera más segura. Debe de especificar,
el riesgo durante la cirugia, asi como de que el dueño se responsabiliza durante la convalecencia de los 5 dias posteriores a la
cirugia, asi como de las indicaciones que se le indique.
Firma: _________________________________________ Edad de Dueño: __________ Fecha: _______________________
Last Edited: 6/22/2007 AW