Documento excel, configuración de una base de datos para la elaboración de historia clínica en pequeñas especies

1. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES CUAUTITLÁN
MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
ALUMNO: Ramírez Chiquito Josué Rodrigo
No. De cuenta. 316089197
E- mail: royvanrocker316@gmail.com
Patología clínica
Grupo: 2801

2. Fecha: _____________________ Peso: _______________________ PMVZ: _____________________ Expediente #: ____________________
Datos del propietario
Apellido paterno:___________________________ Apellido materno: _______________________ Nombre: ___________________
Domicilio: _________________________________________________________________
Estado: _______________________ Tel. casa: ______________________________ Cel:___________________________
Datos del paciente
Nombre: ______________________ Especie:___________________ Raza: ________________________ Sexo: ______________________
Color: _____________ Fecha de nacimiento: ______/______/______ Edad: _______________ Función zootecnica_______________
Señas par culares____________________

3. ¿Cuál es el mo vo de su consulta?______
¿Desde cuándo notó los signos de enfermedad_____________-_______
Ha recibido tratamiento para la enfermedad actual:______________________________________________
Mencione los medicamentos que se le han administrado:___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿Le realizaron estudios previos?________________________
Ha estado en contacto reciente con animales enfermos:____________________________________________________
Describa:__________________________________________________________________________________________
Laboratorio Fecha de úl ma aplicación
Vacunaciones Desparasitación interna: Si:___ No:___ Fecha:________________
Rabia
Monovalente Desparasitación externa: Si:___ No:___ Fecha:________________
Polivalente
Leptospira Ha padecido enfermedades anteriormente: Si:___ No:___
Bordetella
Giardia
Otra
Ninguna

4. Exploración general:
Habito o Aspecto ________________________________
Ac tud o postura______________________________
Comportamiento__________________________
Constantes fisiológicas
Resultado Resultado
Temperatura: __________ Pulso __________
F.C __________ °Hidratación __________
F.R __________ T.LL.C _________
C.P __________
Evaluación por sistemas
Sistema tegumentario
Lesiones en piel Si:___ No:___ Desde cuando:______________________________
Ubicación de lesiones: Cabeza:___ Cuello:___ Tronco:___ Extrermidades:____ Generalizadas:___
Simétricas:____ Asimétricas:___
Presentación estacional: Si:___ No:___ No sabe:___
Descripción:___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Músculo esquelé co
Anormalidades al caminar: Si:___ No:___ Miembro afectado:___________________________
Intermitente:___ Constante:___ Incrementa con ejercicio: Si:___ No:___ No sabe:___
Desaparece con ejercicio: Si:___ No:___ No sabe:___ Empeora desde que empezó: Si:___ No___ No sabe:___
Mejora desde que empezó: Si:___ No:___ No sabe:___ Mejora con medicamento: Si:___ No:___ No sabe:___
Dolor de alguna zona: Si:___ No:___ No sabe:___
Descripción:___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Sistema cardiovascular
Se fa ga facilmente Si:___ No:___ No sabe:___ Debilidad: Si:___ No:___ No sabe:___
Cianosis: Si:___ No:___ No sabe:___ Desvanecimineto: Si:___ No:___ No sabe:___
Palidez: Si:___ No:___ No sabe:___
Sistema respiratorio
Cambios en la forma y la frecuencia de respiración: Si:___ No:___ No sabe:___
Describir:___________________________________________________________________
Tos: Si:___ No:___ No sabe:___ Produc va: si:___ No:___ No sabe:___
Infrecuente:___
Desde cuando:_______________________________________________________________
Descarga nasal: Si:___ No:___ No sabe:___ Tipo:___________________________
Frecuente:___

5. Sistema diges vo
Ape to: Normal:___ Poliuria:___ Oliguria:___ Anuria:___
Caracteris cas de la micción Normal:___ Polaquiuria:____ Disuria:___ Estranguria:___
Otra:_________________________________________________
Desde cuando:__________________________________________________________________
Caracteris cas de la orina: Color:___________ Olor:________ Otra:_______________
_________________________________________________________________________________________
Sistema reproductor
Hembra
Esterilizada: Si:___ No:___ No sabe:___ Fecha de esterilización:_____________________ Fecha de úl mo celo:______________
Desea reproducirla: Si:___ No:___ No sabe:___ Se apareó: Si:___ No:___ No sabe:___
Fecha de apareamiento:________________________________ Gestante: Si:___ No:___ No sabe:___
No. De partos:_________ Fecha de úl mo parto:________________________ No. De cría:_________
Secreción vaginal: Si:___ No:___ Tipo: Purulenta:__ Sanguinolenta:____ Mucoide:___ Otro:________________
Desde cuando:______________________________ Signos de pseudociesis: Si:___ No___ No sabe:___
Desde cuando:______________________________
Macho
Esterilizado: Si:___ No:___ No sabe:___ Fecha de esterilización:_____________________
Desea reproducirlao: Si:___ No:___ No sabe:___ Se apareó: Si:___ No:___ No sabe:___
Fecha de apareamiento:__________________________________________
Sistema nervioso
Comportamiento: Normal: Si:___ No:___ No sabe:___ Ataxia: Si:___ No:___ No sabe:___
Dismetría: Si:___ No:___ No sabe:___ Paresis: Si:___ No:___ No sabe:___
Convulsiones: Si:___ No:___ No sabe:___ Desde cuando:______________________________
Describa la convulsión:________________________________________________________________________________________
Ojos
Secreción ocular: Si:___ No:___ Tipo: Purulenta:_____ Serosa:____ Mucosa:___ Otra:________________
Blefaroespasmo: Si:___ No:___ Opacidad de la cornea: Si:___ No:___ Ceguera: Si:___ No:___ No sabe:___
Oídos
Secreción: Si:___ No:___ No sabe:___ Unilateral:_____ Bilateral:_____ Tipo: Purulenta:___
Serosa:___ Otra:___________________________ Prurito: Si:___ No:___ No sabe:___ Unilateral:_______ Bilateral:________
Olor: Si:___ No:___ No sabe:___ Sordera: Si:___ No:___ No sabe:___
Descripción:__________________________________________________________________________________________________________________
Bienestar

6. Función zootécnica: _____________________________________________________________________________________________________________
Lugar y po de alojamiento: __________________________________________________________________________________________________
Ejercicio: Si:___ No:___ Frecuencia:_________________________________ Tipo:_______________________________________
Permanece solo mucho empo: Si:___ No:___ Tiene distractores: Si:___ No:___ Cuales:________________
____________________________________________________________________________________________________________________

7. LISTA DE PROBLEMAS
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
8.-
9.-
10.-

8. Lista de enfermedades
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-

9. Diagnós co clínico

10. Diferenciar diagnós co

11. Resultados de laboratorio

12. Diagnós co de laboratorio

13. Diagnós co final

14. Tratamiento

15. Notas de evolución