zahartzaroa-mejoras

2009
Análisis de situación y
propuestas de mejora en
la atención geriátrica y
gerontológica en la
Comunidad Autónoma
Vasca
Propuestas de mejora

Análisis de situación y propuestas de mejora en la atención geriátrica y
gerontológica en la Comunidad Autónoma Vasca
2
ÍNDICE
1. Introducción 3
2. Objetivos generales 8
3. Principios generales del modelo 9
4. Propuestas de mejora 11
5. ANEXO 1: Plan de atención a las personas mayores en Euskadi. 1.
Atención sanitaria 14
1. La persona mayor y la enfermedad. 15
2. La población diana 16
3. Servicios especializados para la atención a las personas mayores
y programas específicos. 17
3.1. La atención en la comunidad 17
3.2. La atención en el medio institucional 19
3.3. Servicios de hospitalización 22
3.4 La distribución territorial de los recursos 27

3
1. INTRODUCCIÓN
El principio del siglo XXI se caracteriza desde el punto de vista demográfico por un
gran envejecimiento de la población. Hemos vivido en el último siglo importantes
cambios en el desarrollo tecnológico pero también en los cambios socioculturales y de
hábitos de vida y familiares. Todos ellos tienen un gran impacto en las personas
mayores. Estos cambios, junto al creciente poder demográfico de las personas
mayores, están comportando una modificación importante de los modelos de atención
tanto frente a los problemas de salud como a las necesidades sociales. En este sentido
la reciente aprobación de la Ley de promoción de la autonomía y atención a personas
dependientes en todo el estado español, como lo vienen haciendo otros países
desarrollados, junto con las respectivas leyes territoriales desarrolladas por las
comunidades autónomas, representa el principal paso dado desde las administraciones
para modificar y mejorar la atención a este colectivo del cual forman parte
mayoritariamente personas mayores.
En el desarrollo del modelo organizativo para la atención de personas mayores
dependientes, deben aplicarse las recomendaciones y propuestas de aquellos
organismos internacionales en cuyo seno se han logrado consensos sobre la correcta
atención gerontológica a la discapacidad y a las personas en situación de dependencia,
como han sido:
La Organización Mundial de la Salud, que ha propuesto una serie de principios
en el ámbito de los cuidados de larga duración, relacionados con la accesibilidad
a los servicios sociales y sanitarios dirigidos a las personas en situación de
dependencia y a sus cuidadores/as informales. Asimismo, difundió el llamado
realizado una importante contribución en el ámbito de la prevención y
correcta atención a la dependencia durante la edad avanzada, mediante el
paradigma
Por su parte, Naciones Unidas, ha propiciado que en todo el mundo se perciba
el fenómeno del incremento sin precedentes de la esperanza de vida, como una
oportunidad y un reto para los países respectivos, siendo el objetivo central el
de propiciar que las personas puedan envejecer con seguridad participando

4
activamente en sus comunidades. Llama la atención sobre el fenómeno
emergente del envejecimiento de las personas con discapacidad, que debe ser
suficientemente conocido y tenido en cuenta para promover el desarrollo de
programas y recursos en esta área.
La OCDE ha insistido, desde los primeros informes, en proclamar el lema de
posible, la disposición de recursos y programas de proximidad, en un continuum
asistencial, desde los que se tengan en cuenta las necesidades tanto de las
personas mayores como de sus familias cuidadoras.
Finalmente, el Consejo de Europa planteó a los países miembros la necesidad
de asumir la dependencia como contingencia a proteger por los sistemas de
protección social, definió la misma y recalcó la importancia de no identificar
esta situación con la vejez.
Así pues, las políticas de atención a las personas en situación de dependencia han de
tener dos ejes o áreas de intervención claramente definidos, que se consideran de igual
relevancia en lo que se refiere a la incidencia en su calidad de vida:
La Prevención y rehabilitación de las discapacidades y la atención de las
situaciones de dependencia.
La integración social y la participación.
Además de estos dos grandes ámbitos de intervención, que se dirigen hacia las
personas mayores o con discapacidades y a sus familias cuidadoras, es necesario fijarse
en otro eje más de carácter transversal, dirigido a:
La creación de una sociedad incluyente, accesible y solidaria. Promover en la sociedad
actitudes proclives a la comprensión del fenómeno del envejecimiento y de las
situaciones de discapacidad, y a fomentar actitudes de solidaridad y compromiso hacia
los problemas sociales en general y hacia las personas con necesidades especiales, en
particular.
Hoy se dispone de suficiente conocimiento científico para orientar las bases de un
modelo de atención que responda de manera adecuada a las necesidades que plantean

5
las personas que tienen, cualquiera que sea su edad, una situación de dependencia, así
como las de sus familias cuidadoras (Rodríguez Rodríguez, 2005a). Siguiendo a la
misma autora, tal modelo debiera basarse, en ese importante acervo producido y
centrarse en aspectos que se han mostrado determinantes para la calidad de vida de
las personas afectadas, tales como:
La prevención primaria, secundaria y terciaria, por haberse demostrado
fehacientemente su eficacia en la compresión de la morbilidad y en la reducción
de la dependencia (Fries, 1980; Gómez et al., 2003; Ruipérez, 2004).
El fortalecimiento con las intervenciones de las capacidades preservadas (Janicki
et al., 2000; Montorio y Losada, 2004) insistiendo en la inversión del modelo
que propicia el aumento de la sobredependencia (Little, 1988).
El planteamiento de objetivos que mejoren permanentemente la calidad de la
atención y, entre ellos especialmente aquellos que favorecen de manera
especial el modelo de calidad de vida (Fernández-Ballesteros, 1997; Schalock y
Verdugo, 2003).
Por otra parte en el campo de la salud asistimos a un cambio del paradigma de la
atención con el que se han creado la mayoría de sistemas sanitarios en el mundo
desarrollado. El envejecimiento de la población ha provocado una mayor necesidad de
atención a problemas crónicos de salud y a una evolución distinta, con mayores
posibilidades de complicaciones y más necesidad de rehabilitación para mantener la
autonomía.
El análisis de situación de la atención a las personas mayores en el País Vasco muestra
el importante impacto demográfico del envejecimiento en el uso de recursos sanitarios
y sociales. En el País Vasco se han realizado diversas propuestas de modelo
organizativo (recogidos en diversos documentos, impulsados mayoritariamente por las
distintas instituciones del sector público) que representan un importante cuerpo de
posicionamiento y de interés de las administraciones del País Vasco por la mejora de la
atención a la población y en particular de las poblaciones más vulnerables como los
enfermos crónicos, las personas dependientes o las personas mayores en general.

6
En este análisis de situación destacan diversos aspectos. En primer lugar, las
diferencias territoriales en el desarrollo de los servicios sociales con programas en
cada una de las diputaciones forales pero con diverso grado de implantación; la
inexistencia de un programa global que aborde la atención sanitaria de las personas
mayores aprovechando las posibilidades que a la luz de la evidencia científica ofrecen el
desarrollo de la atención geriátrica, centradas en la actualidad en importantes
iniciativas de desarrollo de los recursos sociosanitarios y de los hospitales de media
estancia. Otro punto a destacar es la inexistencia de iniciativas en el campo específico
de la atención a las personas con demencia, a excepción de los recursos de
institucionalización en unidades psicogeriátricas en residencias o la existencia de una
unidad de memoria. La evolución, en los últimos años, del conocimiento tanto del
diagnóstico como del manejo de la enfermedad del Alzheimer ofrece nuevas
oportunidades para su diagnóstico precoz y para establecer estrategias terapéuticas
farmacológicas y no farmacológicas orientadas a mejorar la evolución general y
retardar la progresión de la dependencia y la institucionalización. Permanecen muchos
problemas que a lo largo de la evolución de la enfermedad obligan al uso de diferentes
recursos. Más allá de la aparente competencia entre disciplinas para la atención a las
personas con demencia, la necesaria resolución en el diagnóstico, en el manejo
continuado, en la solución de problemas intercurrentes y en la orientación de las fases
de final de vida de estos pacientes, requieren sin duda de la colaboración de todos
organizadamente en equipos multidisciplinares.
Por otra parte, siendo las personas mayores la población que consume más
recursos, a menudo tienen dificultades para adaptarse y comprender un sistema
sanitario, a menudo demasiado fragmentado, burocratizado y poco coordinado con los
servicios sociales que deben utilizar a menudo. Dada la evolución demográfica y las
características del colectivo en relación a la salud y sus necesidades, las actuaciones y la
orientación que se adopte es fundamental no solo para el bienestar y la calidad de las
personas mayores sino también para la propia sostenibilidad del sistema.
En este sentido, la propuesta y particularmente el plan para el desarrollo de los
servicios sanitarios a las personas mayores que se incluye en estas propuestas
pretende desarrollar un modelo adaptado a la realidad del País Vasco sin renunciar a

7
introducir de manera progresiva aquellos cambios que puedan mejorar la atención a las
personas mayores. No se trata de un plan de introducción de la geriatría (aunque lo
incluya) sino de un abordaje integral de la problemática de salud de las personas
mayores en los distintos entornos asistenciales que se puedan encontrar. Por ello,
remos al
conjunto de actuaciones, recursos y servicios que participan en la atención a las
personas mayores. Incluye entre sus agentes todos los profesionales (médicos,
enfermeras, trabajadores sociales, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas
ocupacionales, dietistas, logopedas, auxiliares, cuidadores, etc.) y hace una referencia
explícita a aquellos, geriatras y gerontólogos, que por su vocación, formación y
competencia profesional, están especialmente especializados en la atención a las
personas mayores.
Puesto que hay evidencia científica que determinados modelos de atención
basados en la intervención por equipos multidisciplinares formados en geriatría,
pueden aportar importantes beneficios, menor pérdida funcional, menor y mejor uso
de fármacos, uso racional y eficiente de los recursos públicos, mantenimiento en las
mejores condiciones en el domicilio y retraso del ingreso en residencias, la formación
de los profesionales y sus competencias en geriatría así como los derechos, de las
personas a ser atendidos por personas competentes deben tener un lugar en este plan.

8
2. OBJETIVOS GENERALES
Los objetivos generales del modelo de atención son:
1. Promover un modelo de atención integral basado en las necesidades de las personas
mayores desde una perspectiva bio-psico-social.
2. Promover la coordinación de los recursos sanitarios y sociales y los de atención
primaria con los especializados para garantizar la continuidad asistencial.
3. Proponer el desarrollo de servicios especializados para la atención de las personas
mayores especialmente en aquellas situaciones más complejas o que requieren
estructuras y competencias específicas.
4. Facilitar el uso racional de los recursos según cada momento de la enfermedad y sus
necesidades.
5. Garantizar el acceso de las personas mayores a servicios sanitarios y sociales
adecuados a sus necesidades mediante una correcta distribución territorial de los
recursos.
6. Promover programas que faciliten el mantenimiento de las personas mayores en su
domicilio el mayor tiempo posible con la máxima calida de vida posible.
7. Promover actuaciones para mantener el máximo nivel de autonomía funcional
mediante la prevención primaria, secundaria y terciaria con actuaciones en todos los
niveles asistenciales.
8. Continuar con el desarrollo de servicios de recuperación funcional y de estrategias
para la identificación de las personas que pueden beneficiarse de los mismos.
9. Desarrollar servicios de atención integral y multidisciplinar para personas con
demencia.

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3. PRINCIPIOS GENERALES DEL MODELO.
1. Insertado en la realidad del País Vasco. Considerando las características
propias del sistema sanitario y social y su realidad territorial.
2. Global, es decir, que desarrolle medidas en cada uno de los ámbitos de atención:
comunidad, hospital, residencias. Que fomente el uso adecuado de los recursos.
3. Coordinado. Que establezca mecanismos de relación y coordinación entre cada
nivel asistencial que faciliten la continuidad asistencial.
4. Harmónico y equitativo en el desarrollo territorial de los recursos. Progresivo
en la implementación de los diferentes servicios, basado en criterios objetivos de
necesidades en la distribución territorial de los mismos.
5. Integral. Que tenga en cuenta las necesidades de las personas desde una óptica
bio-psico-social, es decir que de respuesta a sus necesidades físicas, emocionales y
sociales.
6. Que promueva la autonomía de la persona. Facilitando su participación en la
toma de decisiones relacionadas con la salud o los recursos necesarios para su
cuidado.
7. Interdisciplinar. Aprovechando las competencias de los distintos profesionales, en
una práctica real basada en el respeto y la comunicación entre los diferentes miembros
del equipo sin renunciar a las propias responsabilidades y competencias profesionales.
En la valoración de cada situación, la planificación y aplicación del tratamiento y
valoración de los resultados.
8. El fomento de la permanencia de las personas en su domicilio. Con la
mayor calidad de vida posible, facilitando elementos de soporte o adaptación,

10
facilitando la atención compartida entre deferentes redes asistenciales, creando los
recursos necesarios para la atención ambulatoria y el soporte domiciliario.
9. La valoración geriátrica integral (VGI). Que incluya la VGI como método de
trabajo que permite el conocimiento de las necesidades y la aplicación de un plan de
cuidados bio-psico-sociales que permita definir objetivos asistenciales adaptados a cada
situación, discutidos con el paciente y si cabe con la familia y puedan ser múltiples, la
curación siempre que sea posible, la rehabilitación cuando sea necesaria, la adaptación
y el control de síntomas siempre.
10. Complementariedad. Entre los servicios de atención primaria y hospitalaria no
especializados en la atención a personas mayores y aquellos más especializados en
geriatría que actuarán en situaciones de mayor complejidad.

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4. PROPUESTAS DE MEJORA
1. Propuestas Generales
1.1. Crear un marco de encuentro que incluya la administración sanitaria y la social, los
gestores y los profesionales especializados en la atención a los mayores para llegar a
acuerdos en el desarrollo de la atención a las personas mayores y particularmente para
consensuar criterios (perfiles de usuarios, características de los servicios, necesidades
de recursos humanos)
1.2. Facilitar la participación de las personas mayores en el diseño de programas de
atención.
1.3. Desarrollar el sector de larga duración para la atención de personas dependientes
integrando funcionalmente los programas de soporte a domicilio con los servicios de
centro de día, residencias y atención sociosanitaria.
1.4. Elaborar un plan para el desarrollo de los servicios de atención a las personas
mayores, garantizando la accesibilidad de las mismas a un equipo multidisciplinar de
profesionales competentes en geriatría y gerontología cuando sea necesario
1.5. Establecer mecanismos de coordinación sociosanitaria para garantizar la
continuidad asistencial especialmente en los momentos de transición.
1.6. Promover la formación en geriatría de médicos de atención primaria e internistas
1.7. Conseguir la formación MIR en geriatría para garantizar la formación de geriatras
en el entorno cultural y asistencial del País Basco
1.8. Desarrollar un modelo de evaluación de la calidad con indicadores de los servicios
sanitarios y sociales.
11. En la comunidad
1.1. Priorizar el desarrollo de servicios de soporte a domicilio en el desarrollo y
aplicación de la Ley de la dependencia.
1.2. Desarrollar desde la atención primaria sanitaria y social, programas de atención
integral de personas mayores dependientes a domicilio garantizando una valoración
social y sanitaria y el desarrollo de un plan de intervención individual sociosanitario.

12
1.3. Desarrollar desde atención primaria de salud programas de atención a personas
mayores frágiles en situación de riesgo de empeoramiento de su salud,
institucionalización o muerte, facilitando su identificación, su valoración y la atención
continuada sanitaria y social.
1.4. Desarrollar un programa de atención a personas con demencia en la fase
diagnóstica e inicial de la enfermedad que permita la valoración multidisciplinar, un
diagnóstico bio-psico-social y un plan de intervención integral.
1.5. Desarrollar un programa de actuación frente a trastornos de comportamiento en
personas con deterioro cognitivo facilitando su diagnóstico y el acceso a servicios de
soporte especializados.
1.6. Promover el acceso a programas de estimulación cognitiva para personas con
deterioro cognitivo leve-moderado.
1.7. Promover el desarrollo de programas de rehabilitación domiciliaria.
1.8. Promover a nivel municipal los planes y las actividades de promoción del
envejecimiento activo, priorizando aquellas propuestas que estén validadas por la
evidencia científica.
111. En el medio institucional
2.1. Continuar con el desarrollo de los recursos sociales (residencias, viviendas con
servicios, centros de día) con criterios de planificación territorial.
2.2. Continuar con el desarrollo de unidades sociosanitarias en residencias o como
centros sociosanitarios propiamente dichos con criterios de planificación territorial.
2.3. Clarificar las características de las unidades sociosanitarias, diferenciándolas
claramente de las unidades de media estancia.
2.4. Completar el desarrollo de equipos multidisciplinares en residencias.
2.5. Definir mejor los roles de los diferentes miembros del equipo y particularmente
de enfermería y psicología.
2.6. Redefinir el papel de los centros de día y particularmente de aquellos dedicados a
programas de psicogeriatría.
1V. Atención especializada hospitalaria

13
4.1. Desarrollar unidades integrales de geriatría organizadas como equipos de soporte
o como unidades estructurales con camas propias según el caso además de atención
ambulatoria.
4.2. Desarrollar un programa de mejora de la atención de las personas mayores en los
servicios de urgencia hospitalarios.
4.3. Mejora de la atención ortogeriátrica en todas las fases de la atención, con especial
cuidado en la fase postquirúrgica y rehabilitadora.
4.4 Clarificar la tipología de pacientes y las características de las unidades de media
estancia, diferenciándolas claramente de las unidades sociosanitarias.
4.5. Continuar con el desarrollo de las unidades de media estancia con criterios de
planificación territorial.
4.6. Crear una red de unidades multidisciplinares expertas en el diagnóstico y manejo
de personas con demencia, garantizando un abordaje bio-psico-social.
4.7. Facilitar el acceso a las prescripciones de fármacos específicos para el tratamiento
de la enfermedad de Alzheimer en base a competencias profesionales de expertos en
el manejo de las demencias.
4.8. Completar el desarrollo de la atención paliativa.

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ANEXO 1.
PLAN DE ATENCIÓN A LAS PERSONAS MAYORES EN
EUSKADI. 1. ATENCIÓN SANITARIA Y SOCIOSANITARIA
1. LA PERSONA MAYOR Y LA ENFERMEDAD
El colectivo de personas mayores es heterogéneo. Existen diferentes trayectorias en el
envejecer humano. Hay diferentes propuestas de clasificación en función de ello. Entre
ellas, una de las más clásicas propone clasificar a las personas mayores en función de la
evolución de su salud con la edad en:
- Envejecimiento satis definido por Rowe & Khan en
el que la salud se mantiene buena con solamente pequeños decrementos
progresivos hasta la década de los 80 o principios de los 90 años.
-
la salud percibida que es coincidente con un empeoramiento objetivo del
estado de salud en la década de los setenta años que se asocia a una
disminución de la capacidad funcional a partir de esta edad con moderados
niveles de discapacidad.
- El envejecimiento patológico en personas con mala salud ya en la década de los
60 con una pérdida funcional acelerada.
Algunas características sobre la salud de las personas mayores son muy relevantes. La
media de enfermedades crónicas se sitúa entre 4 y 5, según los estudios. Solamente un
pequeño porcentaje no superior al 10 % no tiene ningún diagnóstico. Ello conlleva una
frecuente polifarmacia. Por otra parte el envejecimiento provoca una disminución de
las funciones de la mayoría de órganos y sistemas. Una consecuencia común es la
pérdida de reserva funcional. Ello provoca que frente a la enfermedad, la respuesta de
las personas mayores sea distinta, con mayor riesgo de pérdida funcional,
complicaciones médicas y mortalidad.
La pérdida funcional y la mayor lentitud de la recuperación son los responsables
de la necesidad de utilización de otros recursos menos utilizados en personas jóvenes

15
como servicios de recuperación funcional, estructuras de rehabilitación de día, etc. Por
otra parte, la asociación frecuente con problemas sociales (personas que viven solas o
con cuidadores también frágiles), obliga a activar servicios de soporte transitorios o
permanentes.

16
2. LA POBLACIÓN DIANA
Este plan debería ser flexible y progresivo para llegar a abarcar a toda la población de
personas mayores determinando en cada momento y situación sus necesidades. Sin
embargo, en este momento se prioriza el desarrollo de propuestas orientadas a las
personas con mayores necesidades, aquellas con enfermedades agudas graves, con
enfermedades crónicas y especialmente las que cursan con discapacidad y en general
aquellas personas que pueden obtener máximos beneficios al ser atendidas en recursos
o por equipos especializados. Un colectivo particularmente importante es el de
personas con enfermedad de Alzheimer u otro tipo de demencia. Esta enfermedad,
por su prevalencia, por el impacto en el propio enfermo y en su entorno, por la
cronicidad de la misma y por su asociación a la discapacidad y dependencia representa
un paradigma en las situaciones que se puede beneficiar de una atención especializada
por un equipo multidisciplinar capaz de realizar un abordaje integral.
En concreto, el plan se dirige a las siguientes tipologías de personas:
a) Personas mayores con enfermedades agudas graves con riesgo de complicaciones
médicas o de pérdida funcional.
b) Personas mayores con enfermedades crónicas con tendencia a la discapacidad.
c) Personas con deterioro cognitivo y particularmente aquellas con enfermedad de
Alzheimer u otras enfermedades que cursen con demencia.
d) Personas mayores con pérdida de autonomía funcional potencialmente
recuperable.
e) Personas mayores dependientes con problemas de salud.
f) Personas mayores en situación de final de vida con síntomas complejos.

17
3. SERVICIOS ESPECIALIZADOS PARA LA ATENCIÓN A LAS
PERSONAS MAYORES Y PROGRAMAS ESPECÍFICOS.
Incluiremos en este apartado el conjunto de actuaciones y servicios específicos para la
atención a las personas mayores según sean servicios propios de la atención en la
comunidad, en instituciones de larga duración o en hospitales. No se incluirán como
tales los servicios generalistas (atención primaria, otros servicios hospitalarios o las
residencias) aunque si programas o actuaciones a desarrollar en éstas.
3. 1. La atención en la comunidad.
Los servicios de atención primaria (AP) son los responsables de la atención continuada
a enfermos crónicos y de la atención de situaciones agudas de baja complejidad.
También son los responsables de las políticas de promoción de la salud y aplicación de
programas preventivos como vacunaciones, consejos de salud, etc. Los servicios de
atención primaria pueden requerir soporte de equipos de atención especializado en el
domicilio o en atención ambulatoria.
3.1.1. Programas específicos en la comunidad:
Programa 1. Desarrollar desde atención primaria sanitaria y social,
programas de atención integral de personas mayores dependientes
La Ley de la dependencia garantiza la realización de un plan individualizado de atención.
Sin embargo las personas dependientes, especialmente las personas mayores,
presentan enfermedades crónicas asociadas que requieren también un seguimiento
sanitario. Este programa debería garantizar en el domicilio una valoración social y
sanitaria y el desarrollo de un plan de intervención individual sociosanitario.
Valorar a todas las personas con grado de dependencia II o III en el domicilio
por parte de los servicios sociales y por el equipo de atención primaria de
salud.
Establecer un plan de atención individualizado sociosanitario que incluya: los
recursos necesarios, el seguimiento a medio y largo plazo y la participación el
los programas terapéuticos que se consideren oportunos.

18
Programa 2. Atención personas mayores en situación de riesgo de
empeoramiento de su salud, institucionalización o muerte.
La identificación y seguimiento de las personas mayores con enfermedades crónicas y
dependencia puede mejorar el control de estas enfermedades, reducir el riesgo de
complicaciones y retardar la institucionalización. Este papel que desarrolla el programa
de atención domiciliaria no suele estar sistematizado ni se incluye toda la población
que puede beneficiarse. En este programa el personal de enfermería juega un papel
determinante.
Identificar y registrar la población de riesgo.
Realizar una valoración inicial y planificar controles periódicos. Establecer
diferentes niveles de intensidad de los controles según época del año
(contactos telefónicos, visitas domiciliarias de enfermería, visitas
domiciliarias médicas).
Establecer mecanismos de coordinación con la red especializada sanitaria y
social para derivación o interconsulta en caso de necesidad.
Valorar la conveniencia de crear la figura de la enfermera gestora de casos.
Programa 3. Atención a personas con demencia en la fase diagnóstica e
inicial de la enfermedad
Todavía no hay evidencia que justifique un cribaje sistemático de demencia en las
personas mayores. Sin embargo frente a la aparición de quejas subjetivas de memoria
está justificado el diagnóstico precoz. Los profesionales de atención primaria deben
tener protocolos en este sentido y una buena coordinación con las unidades de
diagnóstico. Por otra parte a pesar del mejor conocimiento por parte de atención
primaria y de su sensibilización todavía se aprecia un retraso considerable entre la
aparición de los primeros síntomas y el diagnóstico. Actualmente hay tratamientos
farmacológicos y no farmacológicos que permiten mejorar la calidad de vida de las
personas con demencia.
Realizar el diagnóstico precoz de la enfermedad del Alzheimer u otras
demencias en las personas con síntomas cognitivos o conductuales.

19
Asegurar el diagnóstico integral etiológico y del conjunto de necesidades del
enfermo y su familia para poder realizar una intervención terapéutica
integral.
Establecer programas de soporte a los cuidadores para disminuir la
sobrecarga.
Establecer mecanismos de coordinación con la red especializada para
derivación o interconsulta especializada si es necesario.
Programa 4. Actuación frente a trastornos de comportamiento en personas
con deterioro cognitivo.
El manejo precoz de los trastornos de comportamiento es importante para la calidad
de vida de las personas con demencia y sus cuidadores. Su tratamiento necesita a
menudo una intervención multidisciplinar. En aquellos casos en que sea necesario debe
contar con la participación de equipos especializados en el manejo de personas con
demencias y de los trastornos de conducta. En ocasiones se requerirán ingresos
transitorios en unidades especializadas.
Identificación de los trastornos conductuales y psicológicos y según su
gravedad, establecer los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.
Mejora de los conocimientos de los profesionales de atención primaria en el
manejo de los trastornos conductuales y psicológicos.
Establecer mecanismos de coordinación con la red especializada en atención a
las demencias y trastornos de comportamiento.
3.2. Atención en el medio institucional
En sí, las residencias ya son un recurso especializado para las personas mayores. Como
tales no se incluyen en esta propuesta o mejor dicho están recogidas implícitamente
como recursos ya existentes. Se incluirán las unidades más especializadas que pueden
ser necesarias dentro de las residencias, para una mejor atención a algunos subgrupos
de personas con determinadas características.

20
3.2.1. Unidades sociosanitarias
Prestan atención continuada a personas con dependencia y enfermedades crónicas
múltiples, que necesitan recursos técnicos y humanos que no pueden ser atendidos en
su domicilio o en las unidades generales de la residencia debido al grado de
complejidad clínica o asistencial. Estas unidades se han denominado en otras
comunidades unidades de larga estancia y se han ubicado en residencias o en hospitales
para enfermos crónicos o en hospitales de media larga estancia. Sin embargo, en base
al desarrollo ya iniciado y a la experiencia del País Vasco, se recomienda su evolución
en centros sociosanitarios o como unidades sociosanitarias en residencias.
Los objetivos asistenciales en las unidades sociosanitarias son el confort, el
mantenimiento de las funciones en lo posible, la calidad de vida percibida. La
característica que define y diferencia estas unidades con las de una residencia
geriátrica, es la existencia de cuidados continuados de salud. Se aconseja que estas
unidades tengan acceso a pruebas complementarias básicas propias o concertadas
(radiología básica y analítica), y posibilidad de acceso a oxígeno en un porcentaje no
inferior al 25 % de las camas. Debe establecerse un sistema de guardias médicas
presenciales o localizadas.
Están atendidos por un equipo multidisciplinar con competencias en geriatría. En este
equipo debe haber médico con competencia en geriatría, enfermeras, auxiliares de
clínica, equipo de rehabilitación (fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, logopeda),
No hay un criterio establecido para determinar el número de plazas necesarias.
Sin embargo, en experiencias de otras comunidades se ha recomendado alrededor de
un 10 % del total de plazas residenciales. Otra manera de calcularlo es en relación al
número de personas mayores. Las recomendaciones están alrededor de 5 camas por
cada 1000 mayores de 64 años.
El ingreso en estas unidades depende de la aplicación de criterios
estandarizados. A título de ejemplo si se utiliza la clasificación RUG del sistema RAI
aquellas personas que se incluyen en los grupos de cuidados extensivos, cuidados
especiales o complejidad clínica representaría el colectivo tributario a ser atendido en
una unidad sociosanitaria.

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En esta propuesta las unidades sociosanitarias se diferencian claramente de las
unidades de media estancia. Algunos criterios resumen de las diferencias entre estos
dos recursos se presentan en el cuadro siguiente:
Unidades de media estancia Unidades sociosanitarias
Objetivo de rehabilitación
Dependencias de instauración
reciente y mejora funcional
previsible
Rehabilitación con objetivo de
mejora funcional
Estancias medias alrededor de 30-45
días
Procedencia fundamentalmente del
hospital
Principales diagnósticos: demencias,
problemas cerebrovaculares y
enfermedades neurodegeneraltivas
Mayoría de altas a domicilio
Mortalidad baja
No aplicación ley dependencia
Financiación solo sanitaria
Dependencia administrativa sanitaria
Objetivo de confort y control de
síntomas
Personas dependientes con bajas
posibilidades de mejora funcional
Rehabilitación de mantenimiento y
prevención
Estancias medias largas (habitualmente)
más de 3 meses)
Procedencia del hospital el domicilio y
residencias
Principales diagnósticos: Fractura de
fémur, ACV, patología
cardiorespiratória
Mayoría de altas a residencia
Mortalidad alta
Aplicación ley de la dependencia (con
período de cadencia)
Financiación social i sanitaria
Dependencia administrativa social y
sanitaria
3.2.2. Unidad de psicogeriatría
Para personas con trastornos cognitivos y problemas de conducta particularmente
para enfermos de Alzheimer u otras enfermedades que cursen con demencia. Están

22
atendidos por un equipo multidisciplinar con experiencia en la atención de los
enfermos con demencia. Las áreas territoriales deben tener volumen suficiente para
poder establecer unidades específicas. Pueden estar dentro de un centro sociosanitario
o más habitualmente en una residencia geriátrica. Las personas ingresadas en estas
unidades deben considerarse siempre transitorias pudiendo ser alta en el momento en
que se modificasen los criterios de ingreso.
3.3. Servicios de hospitalización.
3.3.1. Unidades de geriatría de agudos (UGA) en hospitales de tercer nivel y
de referencia
Las personas mayores, cuando sufren enfermedades agudas tienen mayor riesgo de
pérdida de autonomía, y de presentar nuevos problemas y complicaciones médicas. Las
unidades de agudos, pueden favorecer una menor tasa de complicaciones (cuadro
confusional agudo, desnutrición, etc.) y una menor pérdida funcional. Los pacientes que
pueden beneficiarse de estas unidades son aquellos con enfermedades agudas,
comorbilidad importante y riesgo de discapacidad.
La eficacia de estas unidades se basa en:
- Detección precoz de las personas mayores más frágiles con características que
les hacen tributarios de estas unidades.
- Intervenciones preventivas, sistemáticas y protocolizadas para evitar las
complicaciones de la inmovilidad y del ingreso, y en general sobre los
principales síndromes geriátricos: desnutrición, delirium, pérdida funcional,
iatrogénia farmacológica, caídas,...
- Trabajo en equipo interdisciplinar.
- Planificación del alta para asegurar la continuidad asistencial.
Las unidades de geriatría se ubicarán en los hospitales generales de tercer nivel y de
referencia. En función de las características de cada hospital estas unidades formarán
parte del servicio de medicina interna o constituirán servicios de geriatría. La
dimensión de cada unidad dependerá del hospital de que se trate pero constituirán

23
unidades que permitan una atención homogénea con un equipo específico (no menos
de 12 camas). La creación de estas unidades se hará como reconversión de unidades
de agudos de medicina interna a no ser que sea necesaria la apertura de nuevas plazas
hospitalarias.
Las UGAs estarán atendidas por un equipo multidisciplinar. Los médicos
deberán ser geriatras o internistas con formación complementaria en geriatría.
Deberán tener fácil acceso a rehabilitación, logopedia y dietética. En los hospitales en
que se implanten las UGAs, éstas asumirán el papel de interconsultor y equipo de
soporte a otros servicios y también la actividad ambulatoria de consulta externa en
geriatría, constituyendo en su conjunto una unidad funcional. Asimismo, deberán
establecerse mecanismos de coordinación con los servicios de hospitalización de
media estancia, con las unidades sociosanitarias así como con los otros recursos de
atención.
3.3.2. Equipo consultor multidisciplinar de geriatría.
Equipos móviles multidisciplinares de geriatría que actúan proactivamente en los
distintos servicios hospitalarios, realizando atención directa así como facilitando la
conexión con recursos al alta. Están constituidos básicamente por un médico,
enfermeras y una trabajadora social. Eventualmente pueden incorporar otros
profesionales como fisioterapeutas o terapeutas ocupacionales.
Se desarrollarán en aquellos hospitales comarcales que no tengan unidad de
agudos de geriatría o en su caso como paso previo a la creación de ésta. Los pacientes
diana son aquellas personas mayores con enfermedades que cursan con discapacidad,
situaciones complejas que requieren una valoración geriátrica integral, cuando se
prevea la necesidad de recursos al alta.
3.3.3. Unidad de valoración geriátrica ambulatoria. Consulta externa de
geriatría.
Desarrollan actividades de diagnóstico ambulatorio de dos tipos: valoración geriátrica
integral como soporte a la atención primaria y seguimiento ambulatorio de problemas
complejos o post-alta. Pueden estar constituidas como una consulta externa
hospitalaria o en su máximo grado de desarrollo funcionar como un hospital de día

24
con características diagnósticas. En este caso estarán constituidas por un equipo
multidisciplinar.
Pueden crearse subunidades para problemas específicos: demencias, caídas,
incontinencia urinaria etc. En este caso, el equipo que lo constituye se adaptará a las
particularidades de cada tipología. En el caso de unidades específicas para demencias se
asegurará la posibilidad de interconsulta con neurología y psiquiatría, así como la
disponibilidad de neuropsicólogo.
Las unidades ambulatorias estarán ubicadas en los hospitales generales o en los
hospitales de media estancia. Su distribución territorial será suficiente para garantizar
el acceso desde los distintos territorios.
3.3.4. Unidades de Media Estancia
Unidades fundamentalmente dedicadas a la recuperación funcional de personas
mayores. La población diana será:
- Personas mayores que necesiten continuación de tratamiento o cuidados
médicos con intensidad de curas pero no precisen tecnología ni intensidad de
hospital de agudos.
- Personas mayores que necesiten rehabilitación integral después de procesos
agudos médicos, quirúrgicos o traumáticos que comporten pérdida de
autonomía funcional y mantengan posibilidades de recuperación parcial o total.
Pueden desarrollarse unidades de media estancia con finalidades específicas:
- Unidades psicogeriátricas de media estancia. Para personas con Enfermedad de
Alzheimer u otras demencias que presentan trastornos de comportamiento
que no se han podido resolver ambulatoriamente o para personas con
necesidad de diagnóstico integral en régimen de hospitalización.
- Unidades de cuidados paliativos. Especialmente para pacientes con cáncer o
enfermedades crónicas (cardio-respiratorias, hepáticas...) en situación terminal
y síntomas complejos que no pueden ser atendidos en su domicilio.

25
Las unidades de media estancia se ubicarán en hospitales de media estancia o en
hospitales de agudos. Están formadas por un equipo multidisciplinar con competencia
en geriatría. Juegan un papel muy relevante el equipo de rehabilitación (médico
rehabilitador, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional y logopeda). En el caso de unidades
específicas para psicogeriatria la incorporación del psicólogo o neuropsicólogo es muy
importante así como la interconsulta con psiquiatría y neurología. En el caso de las
unidades para cuidados paliativos se asegurará la formación complementaria en
cuidados paliativos.
No hay un número estándar de camas en este tipo de recursos. En otras
comunidades se ha recomendado 2 camas por cada 1000 personas mayores de 65 años
incluyendo las camas de cuidados paliativos. En el País Vasco ya se dispone de entre 1.9
y 4.8 camas por cada 1000 mayores de 64 años según territorio.
3.3.5. Atención diurna ambulatoria: Hospital de día geriátrico
Dan asistencia a enfermos crónicos que necesitan atención continuada ambulatoria o
bien a personas con necesidades de rehabilitación integral. Están ubicados en hospitales
de media estancia o eventualmente en hospitales de agudos que tengan otras unidades
geriátricas. También pueden ubicarse en residencias con centros de día. Están
formadas por un equipo multidisciuplinar con competencia en geriatría. Juega un papel
muy relevante el equipo de rehabilitación (médico rehabilitador, fisioterapeuta,
terapeuta ocupacional i logopeda).
Según el tamaño de la población objeto de atención pueden diferenciarse
hospitales de día para rehabilitación y seguimiento o hospitales de día psicogeriátricos.
En este último caso la atención priorizará los programas terapéuticos de duración
predeterminada para pacientes con demencia leve o moderada.

Programa 1. Programa de mejora de la atención en los servicios de
urgencia hospitalarios.
Las personas mayores son usuarios frecuentes del servicio de urgencias. A pesar que
los estudios existentes demuestran que utilizan este recurso de manera más eficiente,
es decir que el porcentaje de ingresos en personas mayores y por tanto el uso

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adecuado por urgencia real es mayor que en los adultos jóvenes, la valoración y
orientación de la asistencia es fundamental para evitar complicaciones posteriores y
determinar la necesidad de recursos.
Este programa depende de la existencia de un equipo de geriatría en el hospital que
permita la interconsulta.
Interconsulta en urgencias frente a personas mayores con pluripatología y
enfermedad aguda con riesgo de discapacidad.
Consulta diaria por la mañana para revisar casos que puedan estar pendientes
de decisión durante la noche.
Programa 2. Mejora de la atención ortogeriátrica.
La evidencia más importante de la eficacia de la intervención de un equipo de geriatría
en el hospital proviene de la colaboración con el servicio de traumatología. Hay
diferentes experiencias exitosas, como el estableciendo de camas en traumatología,
llevadas desde el punto de vista médico por un geriatra, así como también las camas
creadas para enfermos traumáticos, especialmente con fractura de fémur, en unidades
de geriatría. Finalmente hay experiencias de equipos interconsultores de geriatría
trabajando en traumatología. Esta última propuesta es la más rápida y fácil de
implementar. Puede formar parte de la introducción de un equipo móvil de geriatría en
el hospital.
Interconsulta en traumatología por un equipo consultor de geriatría.
Programa 3. Estimulación cognitiva para personas con deterioro cognitivo
leve-moderado
El diagnóstico de demencia en fase leve es cada vez más frecuente. A la vez aparecen
nuevas evidencias sobre la eficacia de programas de estimulación cognitiva en la fase
inicial o moderada de las demencias. La existencia de estructuras asistenciales tipo
centro de día o hospital de día permite la incorporación de programas de estimulación
cognitiva grupal.
Establecer programas de estimulación cognitiva en grupos reducidos
homogéneos según el grado de severidad de la demencia.

27
Estos programas pueden desarrollarse en hospitales de día o en centros de día.
3.4. La distribución territorial de los recursos
La distribución equitativa de los recursos en cada Territorio Histórico es fundamental
para garantizar el acceso de los ciudadanos a los recursos sanitarios públicos.
Para asegurar una correcta distribución utilizaremos 2 criterios:
- Las 3 unidades sociosanitarias de cada territorio histórico:
- Araba: ............................................50.842 personas de 65 años o más
- Bizkaia...........................................218.870 personas de 65 años o más
- Gipuzkoa......................................127.420 personas de 65 años o más
- Las 7 comarcas de atención primaria:
- Araba
- Ezquerralde- Enkartarri
- Bilbao
- Uribe-Costa
- Interior
- Guipuzkoa-Este
- Guipuzkoa-Oeste
Como se ha señalado anteriormente, las comarcas de atención primaria no se
corresponden con las comarcas propias de la división territorial del País Vasco (20
comarcas) sino a la distribución administrativa realizada por Osakidetza. Cada una de
las comarcas deberá garantizar el acceso a los recursos establecidos en este plan. Para
ello deberá considerarse cada recurso bajo el principio de mayor especialización en
territorios con mayor población y mayor polivalencia en territorios con menor
población pero manteniendo su capacidad de acceso a un recurso especializado si es
necesario en una comarca vecina y bien comunicada. En una segunda fase debería
establecerse un plan para cada comarca detallando la situación actual y las necesidades
futuras.
En la presente propuesta se presenta un resumen basado en cada unidad sanitaria.
Los criterios seguidos para establecer estas recomendaciones son:

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1. Una unidad de agudos en todos los hospitales generales de referencia o terciarios.
2. Un equipo multidisciplinar consultor en todos los hospitales de agudos.
3. Una Unidad de valoración geriátrica ambulatoria en todos los hospitales de agudos y
en los de media estancia.
4. Camas de media estancia: 2 / 1000 personas de 65 o más años. Incluye camas de
cuidados paliativos.
5. Camas sociosanitarias: 5 / 1000 personas de 65 o más años. Incluye camas en
unidades sociosanitarias en residencia y camas en centros sociosanitarios.
6. Hospitales de día: uno en cada hospital de media estancia. Eventualmente en
hospitales de agudos con equipo de geriatría o en residencias con centro de día.
Recursos necesarios según tipología por Territorio Histórico
POBLACIÓN
Total población
RECURSOS
Hospitales agudos
Hospitales de agudos (públicos) 2 5 4
Unidades de geriatría de agudos 0 2 0 1 0 3
Equipos consultores de geriatría 0 2 0 5 0 4
Unidades de valoración geriátrica
(consultas externas) 0 4 0 7 0 6
Hospitales media estancia
Hospitales de media estancia 2 2 2
Camas de media estancia 140 193 417
n/1.000 personas 65 años y más 2,7 1,5 1,9
Diferencia con estándar 2/1.000 __ 62 20
Hospital de día 2 2 2
Unidades sociosanitarias
Plazas de residencia 2.029 4.659 7.606
Unidades sociosanitarias 2 0 3
Plazas SS en residencias 33 0 90
Centros sociosanitarios 0 2 0
Camas sociosanitarias en CSS 33 90 88
Camas SS totales 33 90 90
n/ 1.000 personas 65 años y más 0,64 0,7 0,41
Diferencia con estándar 5/1.000 221 547 1.004
Existentes Necesarios
GIPUZKOA
305.459 1.141.457
218.870
BIZKAIA
694.944
127.420
Existentes Necesarios
Personas de 65 años y más
ARABA
Existentes
50.842
Necesarios

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