Modelos de redes asistenciales. Un abordaje

Modelos de Redes
Asistenciales
Un abordaje teórico y reflexiones
practicas…
1
Direccion de Promocion y Prevencion
Secretaria de Salud. 2011

Los puntos de esta charla
1. ¿Eran necesario nuevos modelos de
organización del sistema de Salud?.
2. ¿Para un nuevo modelo de organización, que
disciplinas nos pueden ayudar?.
3. ¿Que son las redes de Salud?.

Pregunta
1
¿Son necesario nuevos
modelos de organización
del sistema de Salud?.
3

Los fundamentos de una necesidad de
cambio del Modelo Actual
Nuevos Conceptos en salud Publica
Evidencias y reflexiones de autores
La historia antes y después de ALMA ATA
Nivel de
incomodidad
con las
explicaciones
4

Nuevos Conceptos en salud Publica 1
Nuevas teorías y
movimientos en la
Salud publica
Luego de Alma Ata
1986 Carta de OTTAWA para la
Promoción de la Salud: empieza los
movimientos asociados a la Promoción
de la Salud.
2000 Cumbre del milenio. Se
desarrollan las metas del milenio en la
ONU
2009 Comisión de
Determinantes Sociales de la Salud
5

La Salud Publica
en las
Américas*:
nuevos
conceptos,
análisis de
desempeño y
bases para la
acción
2002
1. Nuevo objetivo central de la salud
publica.
2. Delimita el campo de actuación de la
salud publica.
3. Nuevos principios y valores en Salud
Publica.
4. Se definen nuevas condiciones requeridas
5. Se identifican nuevos actores necesarios
para el funcionamiento
6. Una necesidad de abordar la realidad con
una mirada ética: la equidad.
7. Nuevos escenarios políticos
Capitulo 4: fundamentos de la Renovación Conceptual. En: La Salud Publica en las Américas*: nuevos conceptos, análisis de desempeño y bases
para la acción. Washington, D.C.: OPS, 2002.
6

Declaración de Montevideo
• Compromiso de facilitar la inclusión social y equidad en
materia de salud.
• Reconocimiento de las funciones decisivas
(participación)
• La orientación hacia la promoción y la atención integral
e integrada
• Fomento del trabajo intersectorrial
• Fortalecimiento el RRHH
• Orientación hacia la calidad y seguridad del paciente
• Establecer condiciones estructurales que permitan la
renovación de la estrategia de la APS
• Garantía de sustentabilidad financiera
• Investigación y desarrollo tecnológico adecuados
• Fortalecimiento de redes y asociaciones de cooperación
para apoyar la APS
Resolución CD44.R6
OPS/OMS año 2003
Declaración de Montevideo
OPS/OMS año 2005
La Renovación de la Atención
Primaria de la Salud en las
Américas
2007-2010.
7

La Renovación
de la
Atención
Primaria en
las
Américas*
2007
Ejes conductores
• Revitalizar la capacidad de los países de dar
una respuesta coordinada, efectiva…para
lograr mejoras sostenibles.
• Nuevos desafíos epidemiológicos…
• Reconocimiento creciente de la APS como
estrategia…
• Consenso de que la APS es un enfoque solido…
• “limitaciones de los servicios de salud
tradicionales…”
• Complejas relaciones entre determinantes
sociales, económicos, políticos y ambientales
de la salud…
8

Informe de la Salud
en el Mundo 2008:
la Atención
Primaria de la
Salud, mas
necesaria que
nunca.
5 Deficiencias comunes en la
prestación de servicios de salud
• Atención inversa
• Atención empobrecedora
• Atención fragmentada
• Atención peligrosa
• Orientación inadecuada de las
prestaciones de salud
9

10

1. Dualidades de conceptos
2. Slogans
3. Falta de eficacia
11

1. Dualidades de
conceptos
Declaración de Alma Ata
(inciso VI)
La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial
basada en métodos y tecnologías prácticos, cientificamente
fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de
todos los individuos y familias de la comunidad mediante su
plena participación y a un costo que la comunidad y el país
puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su
desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y
autodeterminación. La atención primaria forma parte
integrante tanto del sistema nacional de salud, del que
constituye la función central y el núcleo principal, como del
desarrollo social y económico global de la comunidad.
Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la
familia y la comunidad con el sistema nacional de salud,
llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar
donde residen y trabajan las personas, y constituye el
primer elemento de un proceso permanente de asistencia
sanitaria.
Consejo…
Consejo…siempre lea la letra
chica…
12

Modalidades de APS que se observaron
en distintos países
1. Esquema organizativo
2. Nivel de atención
3. Conjunto de actividades
4. Filosofía de atención
Vuori, H. 1981
13

salud pública de méxico / vol. 52, no. 1, enero-febrero de 2010
14

La Atención
Primaria de la
Salud como
slogan
…manifiesta incapacidad estatal para satisfacer necesidades
mínimas. El peso de la deuda externa y la incapacidad para
recaudar fue acompañado por una creciente deslegitimación
política e institucional. Todos estos cuestionamientos de fondo
alcanzaron también al sector salud, pues los beneficios que se
derivarían de las políticas sociales vinculadas con el cuerpo y el
bienestar jamás se hicieron efectivos, a pesar de las frecuentes
promesas hechas por la corporación médico-estatal (recordemos a
modo ilustrativo el eslogan «Salud para todos en el año 2000»).
Secheto, Sergio. La Bioética frente a los procesos
transformadores de los servicios de salud. Cuad. Bioet. 2004/3ª.
15

La Atencion Primaria
de Salud (APS) en
Uruguay.
Dr. Hugo Dibarboure
Icasuriaga.
“…Pretender modificar situaciones
económicas y sociales de poblaciones
pobres, que no son vulnerables por
acciones que puedan emprenderse desde
el sector salud, determina que el empeño
sea retórico y burocratizador en general
y frustrante para los bien intencionados.
Ello no implica que el médico o el equipo
de salud actuante no contribuyan a
atenuar situaciones concretas que se le
presenten en su práctica. Por otra parte,
aquella pretensión nos distrae de lo
específico…”
16

Falta de
eficacia
“En la mayor parte de los países de las Américas se han
llevado a cabo reformas en el sector de la salud
durante las últimas décadas. Las razones que las
impulsaron fueron diversas, pero se destacan el
aumento de los costos, la ineficiencia del sistema de
salud, la baja calidad de los servicios, los insuficientes
presupuestos públicos y la necesidad de aplicar las
nuevas tecnologías y diversos cambios en la función
del estado. A pesar de las elevadas inversiones
realizadas, el efecto de la mayor parte de las reformas
sobre la salud y la equidad parece ser insuficiente o
incluso negativo “
Mackincko, M. La Renovacion de la Atencion Primaria en las Americas. Rev Panam Salud
Publica/Pan Am J Public Health 21(2/3), 2007
17

Falta de eficacia
18

Falta de eficacia
19

Año 2000…
Quizás fue una expresión de deseo para que todos se olviden que había una
meta: Salud Para Todos En el Año 2000.
Ningún articulo indexado en BVS en
los años 1998, 1999 o 2000 hace
referencia a si se logro o no la meta
Salud Para Todos en el año 2000…
en cambio…
20

La historia antes y después de ALMA
ATA
3 líneas históricas
Sistemas de salud integrados
Medicina comunitaria
Economía neoliberal.
21

Los Sistemas Integrados de
Salud
A.P.S.
Atención Primaria de
la Salud
ATA I
22

Esto empieza en …
• 1919. Gran Bretaña. Se crea
el Consejo Consultivo de
Servicios Medicos y Afines.
• “ Considerar y formular
recomendaciones acerca del
esquema o de los esquemas
necesarios para porporcionar
en forma sistematica aquellos
servicios medicos y afines
que, a juicio del consejo,
deben estar a disposicion de
los habitantes de una region
dada”
23

“Ubicamos en este punto el principio de una
concepción en la cual se inspira la A.P.S. para la
cobertura de la población de un área dada, y el
medico generalista como ejecutor de acciones en
que se integran el tratamiento de la enfermedad
y la medicina preventiva”
“La Atencion Primaria de la Salud” en: Mazzafero V, Giacomini H, Fernandez Iriarte M: Salud Publica y Politica. 1ª
ed.- Buenos
Aires: Atlante Argentina, 2007. pag 115-120.
24

1920. Informe Dawson. (evaluación de las
recomendaciones que surgen de dicha ley).
Conclusiones
“… debido a que la organización se
ha mostrado inadecuada y porque
no pone las ventajas del
conocimiento medico de manera
adecuada al alcance de la
población …”
Recomendaciones
• El sistema se inicia con servicios
médicos, odontológicos,
farmacéuticos, de enfermería,
partera y visitadores domiciliarios
de carácter preventivo y curativo
relacionado con el hogar.
• Estos debían contar en cada región
con un CENTRO PRIMARIO de SALUD.
• Cada grupo de CENTROS PRIMARIOS
DE SALUD debia contar con un
Centro Secundario de Salud con
mayor capacidad resolutiva y
atendido por especialistas.
• Los centros secundarios debían
estar relacionados con un hospital
docente.
25

La diagramación ideal de un sistema basado
en atencion primaria (Dawson-1920)
• Dawson creía que el
sistema de atención se
debía basar en un sistema
de atención primaria, el
cual en ocasiones debia
referir al sistema de
atencion secundaria.
• Creía que estos centros
debían ser manejados por
médicos generalistas.
¿No es una red asistencial acaso?
26

Los movimientos Sociales
Comunitarios
A.P.S.
la Salud
ATA II
27

Los movimientos Sociales
Comunitarios
28

La el crecimiento de la
ideología neoliberal
de los 70 a los 90
A.P.S.
la Salud
ATA II
29

El Informe
Brandt
ATA IICarrera política
Entre 1930 y 1943 se desempeñó como funcionario público en el Banco Nación y luego en el Ministerio de Hacienda. A partir de 1935
fue uno de los fundadores y primer Gerente General del Banco Central de la República Argentina, cargo que ocupó hasta 1943.
[editar] CEPAL y UNCTAD
Entre 1950 y 1963 Prebisch fue Secretario Ejecutivo de la Comisión Económica de las Naciones Unidas para América Latina y el
Caribe (CEPAL). Posteriormente, ejerció el cargo de Secretario General de la Conferencia de las Naciones Unidas sobre Comercio y
Desarrollo (UNCTAD).
[editar] Plan Prebisch
Entre octubre de 1955 y enero de 1956 elaboró, para el gobierno de facto de la Revolución Libertadora, un diagnóstico de la
situación económica de Argentina y un plan de acción para resolver los problemas económicos. La propuesta, que incluía la
incorporación del país al Fondo Monetario Internacional produjo un rechazo generalizado de todas las fuerzas políticas. Su más
importante, tal vez único, resultado, fue la creación del Instituto Nacional de Tecnología Agropecuaria
Entre 1964 y 1967 fue miembro de la Asociación Latinoamericana de Libre Comercio (ALALC) y la Alianza para el Progreso. En 1967 fue
nombrado por el gobierno uruguayo presidente del Banco Central de Uruguay, cargo que abandonó un año después para convertirse en asesor
del Banco Interamericano de Desarrollo….
En 1970 se trasladó a Venezuela, donde desempeñó el cargo de asesor del gobierno venezolano en cuestiones de planificación. Desde 1972 fue
secretario general de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPALC). En 1973 fue uno de los fundadores del Foro del Tercer
Mundo y su primer presidente electo hasta el año 1976. Entre 1973 y 1978 fue asesor de la ILPES. Fue director del BID desde 1998 hasta 2005
El 14 de noviembre de 1969 fue elegido candidato del Partido
Revolucionario Institucional a la presidencia de la República. Triunfó en
las elecciones de 1970 y gobernó desde el 1 de diciembre del mismo año
hasta el 30 de noviembre de 1976. Su período presidencial cargó con las
consecuencias de la represión oficial del movimiento estudiantil de 1968
(matanza de Tlatelolco) bajo el mandato de su predecesor, Gustavo Díaz
Ordaz. En el ámbito internacional se iniciaba un fenómeno de inflación-
recesión que tuvo efectos relevantes para México.
30

ATA
3 líneas históricas
Sistemas de
salud integrados
Medicina
comunitaria
Economía
neoliberal.
Alma Ata
APS selectiva
APS Integral y
Niveles de
complejidad
APS Básica
Hospitales de
Autogestion
Resultados: no hubo Salud Para Todos en el año
2000. 31

APS
Selectiva
ATA
32

ATA
33

Pregunta
2
¿Para un nuevo modelo de
organización, que
disciplinas nos pueden
ayudar?.
34

Interdisciplina
Nuevos
entendimientos
Nuevos
conocimientos
Nuevos
conocimientos
Nuevos modelos
mentales
Nuevos modelos
mentales
Cambios en la
percepcion
35

Los otros aportes de las ciencias del
conocimiento
• Sociología
– Las ciencias políticas (Sartori,
Touraine, Etc)
– Las teorías de la justicia Social
(Rawls).
– La Bioética (Elster, Halperin)
– La modernidad y sistemas
sociales (Bauman, Habermas, ).
• Administración
– Administración sistémica
(Argyris, Simon, Mintzberg)
– Ciencias conductales
(Corner, Huff)
– Desarrollo Organizacional
(Nadler, Gerstein, Schein)
– Teorías contextuales: Pugh,
Freeman,)
Comunicación:
Cibernética, comunicación social, ciencias del aprendizaje,
ciencias de la información. 36

Ciencias del conocimiento
• Epistemología
– Teoría de la complejidad
– Teoría de sistemas
– Teoría del caos
– Teoría de los juegos
• Epidemiologia
– Ciencia madre de la salud publica
– Estudia los fenómenos asociados al proceso salud enfermedad
– La epidemiologia social, la ecopidemiologia y nuevos modelos
estadisticos permitieron abarcar nuevos campos.
37

Ciencias del conocimiento:
aportes. Ejemplo 1
38

Ciencias del conocimiento:
aportes. Ejemplo 2
39

Ciencias del conocimiento: aportes.
Ejemplo 3
40

Ejemplo 4.
41

Ejemplo 5
42

Ejemplo 6
43

Ejemplo 5
44

Ciencias del conocimiento: y un
acercamiento a las redes.
45

46

47

Pregunta
3
¿Que son las redes de
Salud?
48

El problema…
49

Una red de salud supera el concepto de los servicios en tanto incluye
personas u organizaciones que no necesariamente se desempeñan
como efectores en el sistema…. Pero tienen Objetivos Comunes
(esto lo agregue yo)
Las redes de salud incluyen a las redes de servicios de salud (efectores de los
distintos niveles de atención, articulando y coordinando acciones entre si),
insertadas en las comunidades que, con mayor o menor grado de organización,
interactúan con dichos servicios ya sea desde la definición de problemas de salud
locales, la referencia de personas hacia el sistema formal, el desarrollo de
actividades relacionadas con la salud o sus determinantes, y otras cuestiones que
fortalecen las estrategias de salud de las jurisdicciones.
RED DE SALUD
Fuente: tomado de Kremer, P. en
presentacion Remediar+Redes. PM 2009

Definiciones
Servicios de salud integrales
• “la gestión y prestación de servicios
de salud de forma tal que las
personas reciban un continuo de
servicios de promoción, prevención,
diagnóstico,tratamiento, gestión de
enfermedades, rehabilitación y
cuidados paliativos,a través de los
diferentes niveles y sitios de atención
del sistema de salud, y de acuerdo a
sus necesidades a lo largo del curso
de vida”.
• Fue nte: Modificado de WHO. Integrated health services – what and why?
Technical Brief No. 1,May 2008.
Continuidad de atención
• “el grado en que una serie de
eventos discretos del cuidado de
la salud son experimentados por
las personas como coherentes y
conectados entre sí en el tiempo,
y son congruentes con sus
necesidades y preferencias en
salud”.
• Fue nte: Modificado de Hagerty JL, Reid RJ, Freeman GK, Starfield B,
Adair CE, Mc Kendry R. Continuity of care: a multidisciplinary review.
BMJ 2003;327(7425):1219–1221.
51

Definiciones 2
• “una red de organizaciones que presta, o hace
los arreglos para prestar, servicios de salud
equitativos e integrales a una población
definida, y que está dispuesta a rendir cuentas
por sus resultados clínicos y económicos y por
el estado de salud de la población a la que
sirve”
Fue nte: Modificado de Shortell, SM; Anderson DA; Gillies, RR; Mitchell JB;
Morgan KL. Building integrated
52

Problema: un servicio de salud inequitativo y con pobre accesibilidad. Respuesta en red
RED DE SALUD
RED DE SERVICIOS
Fuente: tomado de Kremer, P. en
presentacion Remediar+Redes.
PM 2009

Conceptos
55
Sistema de Salud
Unidades o nodos

Un pequeño aporte sobre Redes…
Secretaria de Salud. 2011 56
Burocracia mecanica
Problemas y necesidades
insatisfechas
Problemas y necesidades
insatisfechas
Organización
simple
Organización
simple
Organización en
red
Ritmo de cambio
Complejidadexterna
Adaptado de:Gerstein, M. de las burocracias mecanicas a las organizaciones en red. En: Nadler, D. Gerstein, M. Shaw, R.
Arquitectura Organizativa. Ediciones Granica. España. 1998. pags-31-69.

• La necesidad de ser eficientes
y eficaces en un mundo
cambiante.
• Satisfacer las demandas y
necesidades de un mundo
complejo.
• Compatibilizar con las
culturas y valores de la
comunidad.
• Innovación y tecnología.
• Aprender de los errores
pasados
Los problemas del Diseño a Nivel Sistema
Secretaria de Salud. 2011 57
Burocracia
mecanica
Organización
simple
Organización
simple
Organización
en red
Ritmo de cambio
Complejidadexterna
Adaptado de:Gerstein, M. de las burocracias mecanicas a las
organizaciones en red. En: Nadler, D. Gerstein, M. Shaw, R. Arquitectura
Organizativa. Ediciones Granica. España. 1998. pags-31-69.

1. Cada unidad debe consistir en una colección de facultades que
permita la realización de una sección completa de un proceso.
2. Se organiza de adentro hacia afuera
3. Se diseñan los procesos críticos antes que la estructura
4. Automatizar aquellos procesos que se pueda (de esta forma la
gente realizara tareas que solo emplean aptitudes y facultades
humanas).
5. Utilizar equipos y no individuos como material básico de
construcción.
6. Compartir los beneficios.
58
Los Problemas del Diseño a Nivel Unidad
Adaptado de:Gerstein, M. de las burocracias mecanicas a las
organizaciones en red. En: Nadler, D. Gerstein, M. Shaw, R.
Arquitectura Organizativa. Ediciones Granica. España. 1998.
pags-31-69.

Modelo de congruencia
o como diseñar una organización en red bien
adaptada
59
Insumos
Entorno
Recursos
Historia
Trabajo
Organiz
ación
formal
personas
Organizac
ión
informal
Rendimiento
Anivel de
sistema
A nivel de
grupos
A nivel de
individuos
estrategia
estrategia

Atributos de un RSSI
60

Sergio Jaime
Jornadas de Residentes Trelew 2012
61
• La necesidad de ser eficientes y
eficaces en un mundo cambiante.
• Satisfacer las demandas y
necesidades de un mundo
complejo.
• Compatibilizar con las culturas y
valores de la comunidad.
• Innovación y tecnología.
• Aprender de los errores pasados
1. Cada unidad debe consistir en una
colección de facultades que permita la
realización de una sección completa de un
proceso.
2. Se organiza de adentro hacia afuera
3. Se diseñan los procesos críticos antes que
la estructura
4. Automatizar aquellos procesos que se
pueda (de esta forma la gente realizara
tareas que solo emplean aptitudes y
facultades humanas).
5. Utilizar equipos y no individuos como
material básico de construcción.
6. Compartir los beneficios.
Datos
Información y
conocimiento
Relaciones
Recursos

Sergio Jaime
62

63

Sergio Jaime
64

Modelos de redes asistenciales. Un abordaje

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