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FORMULARIOS
                                                                                            FORMULARIO No. 2.1
                                        IDENTIFICACIÓN DEL CONSULTOR (FIRMA CONSULTORA)
DATOS GENERALES:

Nombre o razón social:
Nombre del representante legal
Dirección principal:
Dirección Sucursales (Si tiene)
Ciudad
País
Dirección postal
Teléfonos
Fax
Dirección electrónica
Página web
Fecha de constitución legal de la empresa consultora
Fecha de Registro de Comercio (FUNDEMPRESA) para empresas
nacionales o registro similar de su país para empresas extranjeras.


TIPO DE ORGANIZACIÓN (Indicar el que corresponda):


Unipersonal; Sociedad Accidental; Sociedad Anónima; Sociedad
Colectiva; Sociedad de Responsabilidad Limitada; Sociedad
Comandita; Organización multilateral; Organización no gubernamental
(ONG); Agencia Especializada (afiliada a una organización
internacional pública); Otro (especificar)


NACIONALIDAD DE LA FIRMA CONSULTORA:


                        Nacionalidad
          (País de constitución legal de la empresa)



Si corresponde, de acuerdo a las características de la empresa/institución detallar:
            % DE ACCIONES                                NOMBRE ACCIONISTAS               NACIONALIDAD
(i) Personas jurídicas tienen nacionalidad elegible si están constituidas y operan con las leyes de un país elegible; si el 50% o más de capital social son propiedad de
    una o más personas de países elegibles; si la sede principal de negocios está en un en país elegible; si se constituye parte integral de la economía del país (elegible)
    donde esté domiciliada; ninguna parte sustancial de las utilidades netas y otros beneficios tangibles son pagados en cualquier forma a personal naturales o jurídicas
    que no cumplen los requerimientos de nacionalidad

                                                 _______________________________________________
                                                       Firma del Representante Legal del Consultor
                                                 ______________________________________________
                                                        Nombre del Representante Legal del Consultor




                                                                                                                                                                           2
FORMULARIO No. 2.2

                                                                            EXPERIENCIA ESPECÍFICA DEL CONSULTOR (FIRMA CONSULTORA)
                                                 Relación de servicios específicos prestados a partir de la constitución legal de las Empresas Consultoras

                                    Nombre del Contrato realizado                                        Monto original                       Monto final
                                     y detalle de las tareas más
                                                                    Periodo de Ejecución (mes y                                                                       Nombre de los socios   (1)
                                                                                                                                                                                                        % de           Monto de Participación
        Nombre del Cliente            importantes realizadas en
                                                                               año)               Moneda origen           US$       Moneda origen           US$          (si corresponde)          Participación(1)          (1)
                                                                                                                                                                                                                                 (US$)
                                        relación al objeto de la
                                         consultoría requerida
 Contacto:                                                          Desde:
 Cargo:
 e-mail:                                                            Hasta
 Telf.:
 País:
 Contacto:                                                          Desde:
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 Telf.:
 País:
 Contacto:
 Cargo:                                                             Desde:
 e-mail:
 Telf.:                                                             Hasta
 País:
                                      TOTAL FACTURADO


OBSERVACIONES O ACLARACIONES:

Notas:
-   (1)
        Si el contrato lo ejecutó asociado, indicar la información
- Los estudios presentados como experiencias deberán estar respaldados con certificados, contratos u otros documentos que demuestren que han sido realizados por las empresas consultoras. En caso de no ser presentados, se
  podrán solicitar los mismos o en su caso aceptar como declaración jurada la información señalada en este formulario, pudiendo el Convocante efectuar averiguaciones directas a los clientes de los estudios realizados por las empresas
  consultoras.
- En el caso de consorcios o asociaciones accidentales, cada uno de los asociados deberá llenar este formulario.

Declaramos la veracidad de toda la información proporcionada y autorizo, mediante la presente, para que cualquier persona natural o jurídica, suministre a los representantes autorizados de
la entidad, la información que consideren necesaria para verificar la documentación que presentamos, y en caso de comprobarse cualquier incorrección en la misma, nos damos por
notificados que su entidad tiene el derecho de no considerar nuestras expresiones de interés.

                                                                            ____________________________________________________________
                                                                                Firma del Representante Legal del Consultor (Firma Consultora)

                                                                                    ______________________________________________
                                                                                           Nombre del Representante Legal del Consultor

                                                                                                                                                                                                                                          3
FORMULARIO No. 2.2

                                                                            EXPERIENCIA ESPECÍFICA DEL CONSULTOR (FIRMA CONSULTORA)
                                                 Relación de servicios específicos prestados a partir de la constitución legal de las Empresas Consultoras

                                    Nombre del Contrato realizado                                        Monto original                       Monto final
                                     y detalle de las tareas más
                                                                    Periodo de Ejecución (mes y                                                                       Nombre de los socios   (1)
                                                                                                                                                                                                        % de           Monto de Participación
        Nombre del Cliente            importantes realizadas en
                                                                               año)               Moneda origen           US$       Moneda origen           US$          (si corresponde)          Participación(1)          (1)
                                                                                                                                                                                                                                 (US$)
                                        relación al objeto de la
                                         consultoría requerida
 Contacto:                                                          Desde:
 Cargo:
 e-mail:                                                            Hasta
 Telf.:
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 Contacto:                                                          Desde:
 Cargo:
 e-mail:                                                            Hasta
 Telf.:
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 Cargo:                                                             Desde:
 e-mail:
 Telf.:                                                             Hasta
 País:
                                      TOTAL FACTURADO


OBSERVACIONES O ACLARACIONES:

Notas:
-   (1)
        Si el contrato lo ejecutó asociado, indicar la información
- Los estudios presentados como experiencias deberán estar respaldados con certificados, contratos u otros documentos que demuestren que han sido realizados por las empresas consultoras. En caso de no ser presentados, se
  podrán solicitar los mismos o en su caso aceptar como declaración jurada la información señalada en este formulario, pudiendo el Convocante efectuar averiguaciones directas a los clientes de los estudios realizados por las empresas
  consultoras.
- En el caso de consorcios o asociaciones accidentales, cada uno de los asociados deberá llenar este formulario.

Declaramos la veracidad de toda la información proporcionada y autorizo, mediante la presente, para que cualquier persona natural o jurídica, suministre a los representantes autorizados de
la entidad, la información que consideren necesaria para verificar la documentación que presentamos, y en caso de comprobarse cualquier incorrección en la misma, nos damos por
notificados que su entidad tiene el derecho de no considerar nuestras expresiones de interés.

                                                                            ____________________________________________________________
                                                                                Firma del Representante Legal del Consultor (Firma Consultora)

                                                                                    ______________________________________________
                                                                                           Nombre del Representante Legal del Consultor

                                                                                                                                                                                                                                          3
FORMULARIO No. 2.2

                                                                            EXPERIENCIA ESPECÍFICA DEL CONSULTOR (FIRMA CONSULTORA)
                                                 Relación de servicios específicos prestados a partir de la constitución legal de las Empresas Consultoras

                                    Nombre del Contrato realizado                                        Monto original                       Monto final
                                     y detalle de las tareas más
                                                                    Periodo de Ejecución (mes y                                                                       Nombre de los socios   (1)
                                                                                                                                                                                                        % de           Monto de Participación
        Nombre del Cliente            importantes realizadas en
                                                                               año)               Moneda origen           US$       Moneda origen           US$          (si corresponde)          Participación(1)          (1)
                                                                                                                                                                                                                                 (US$)
                                        relación al objeto de la
                                         consultoría requerida
 Contacto:                                                          Desde:
 Cargo:
 e-mail:                                                            Hasta
 Telf.:
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 Contacto:                                                          Desde:
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 Telf.:
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 Cargo:                                                             Desde:
 e-mail:
 Telf.:                                                             Hasta
 País:
                                      TOTAL FACTURADO


OBSERVACIONES O ACLARACIONES:

Notas:
-   (1)
        Si el contrato lo ejecutó asociado, indicar la información
- Los estudios presentados como experiencias deberán estar respaldados con certificados, contratos u otros documentos que demuestren que han sido realizados por las empresas consultoras. En caso de no ser presentados, se
  podrán solicitar los mismos o en su caso aceptar como declaración jurada la información señalada en este formulario, pudiendo el Convocante efectuar averiguaciones directas a los clientes de los estudios realizados por las empresas
  consultoras.
- En el caso de consorcios o asociaciones accidentales, cada uno de los asociados deberá llenar este formulario.

Declaramos la veracidad de toda la información proporcionada y autorizo, mediante la presente, para que cualquier persona natural o jurídica, suministre a los representantes autorizados de
la entidad, la información que consideren necesaria para verificar la documentación que presentamos, y en caso de comprobarse cualquier incorrección en la misma, nos damos por
notificados que su entidad tiene el derecho de no considerar nuestras expresiones de interés.

                                                                            ____________________________________________________________
                                                                                Firma del Representante Legal del Consultor (Firma Consultora)

                                                                                    ______________________________________________
                                                                                           Nombre del Representante Legal del Consultor

                                                                                                                                                                                                                                          3
FORMULARIO No. 2.2

                                                                            EXPERIENCIA ESPECÍFICA DEL CONSULTOR (FIRMA CONSULTORA)
                                                 Relación de servicios específicos prestados a partir de la constitución legal de las Empresas Consultoras

                                    Nombre del Contrato realizado                                        Monto original                       Monto final
                                     y detalle de las tareas más
                                                                    Periodo de Ejecución (mes y                                                                       Nombre de los socios   (1)
                                                                                                                                                                                                        % de           Monto de Participación
        Nombre del Cliente            importantes realizadas en
                                                                               año)               Moneda origen           US$       Moneda origen           US$          (si corresponde)          Participación(1)          (1)
                                                                                                                                                                                                                                 (US$)
                                        relación al objeto de la
                                         consultoría requerida
 Contacto:                                                          Desde:
 Cargo:
 e-mail:                                                            Hasta
 Telf.:
 País:
 Contacto:                                                          Desde:
 Cargo:
 e-mail:                                                            Hasta
 Telf.:
 País:
 Contacto:
 Cargo:                                                             Desde:
 e-mail:
 Telf.:                                                             Hasta
 País:
                                      TOTAL FACTURADO


OBSERVACIONES O ACLARACIONES:

Notas:
-   (1)
        Si el contrato lo ejecutó asociado, indicar la información
- Los estudios presentados como experiencias deberán estar respaldados con certificados, contratos u otros documentos que demuestren que han sido realizados por las empresas consultoras. En caso de no ser presentados, se
  podrán solicitar los mismos o en su caso aceptar como declaración jurada la información señalada en este formulario, pudiendo el Convocante efectuar averiguaciones directas a los clientes de los estudios realizados por las empresas
  consultoras.
- En el caso de consorcios o asociaciones accidentales, cada uno de los asociados deberá llenar este formulario.

Declaramos la veracidad de toda la información proporcionada y autorizo, mediante la presente, para que cualquier persona natural o jurídica, suministre a los representantes autorizados de
la entidad, la información que consideren necesaria para verificar la documentación que presentamos, y en caso de comprobarse cualquier incorrección en la misma, nos damos por
notificados que su entidad tiene el derecho de no considerar nuestras expresiones de interés.

                                                                            ____________________________________________________________
                                                                                Firma del Representante Legal del Consultor (Firma Consultora)

                                                                                    ______________________________________________
                                                                                           Nombre del Representante Legal del Consultor

                                                                                                                                                                                                                                          3

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13 0046-00-362894-1-1 fp-20130130111814

  • 1. FORMULARIOS FORMULARIO No. 2.1 IDENTIFICACIÓN DEL CONSULTOR (FIRMA CONSULTORA) DATOS GENERALES: Nombre o razón social: Nombre del representante legal Dirección principal: Dirección Sucursales (Si tiene) Ciudad País Dirección postal Teléfonos Fax Dirección electrónica Página web Fecha de constitución legal de la empresa consultora Fecha de Registro de Comercio (FUNDEMPRESA) para empresas nacionales o registro similar de su país para empresas extranjeras. TIPO DE ORGANIZACIÓN (Indicar el que corresponda): Unipersonal; Sociedad Accidental; Sociedad Anónima; Sociedad Colectiva; Sociedad de Responsabilidad Limitada; Sociedad Comandita; Organización multilateral; Organización no gubernamental (ONG); Agencia Especializada (afiliada a una organización internacional pública); Otro (especificar) NACIONALIDAD DE LA FIRMA CONSULTORA: Nacionalidad (País de constitución legal de la empresa) Si corresponde, de acuerdo a las características de la empresa/institución detallar: % DE ACCIONES NOMBRE ACCIONISTAS NACIONALIDAD
  • 2. (i) Personas jurídicas tienen nacionalidad elegible si están constituidas y operan con las leyes de un país elegible; si el 50% o más de capital social son propiedad de una o más personas de países elegibles; si la sede principal de negocios está en un en país elegible; si se constituye parte integral de la economía del país (elegible) donde esté domiciliada; ninguna parte sustancial de las utilidades netas y otros beneficios tangibles son pagados en cualquier forma a personal naturales o jurídicas que no cumplen los requerimientos de nacionalidad _______________________________________________ Firma del Representante Legal del Consultor ______________________________________________ Nombre del Representante Legal del Consultor 2
  • 3. FORMULARIO No. 2.2 EXPERIENCIA ESPECÍFICA DEL CONSULTOR (FIRMA CONSULTORA) Relación de servicios específicos prestados a partir de la constitución legal de las Empresas Consultoras Nombre del Contrato realizado Monto original Monto final y detalle de las tareas más Periodo de Ejecución (mes y Nombre de los socios (1) % de Monto de Participación Nombre del Cliente importantes realizadas en año) Moneda origen US$ Moneda origen US$ (si corresponde) Participación(1) (1) (US$) relación al objeto de la consultoría requerida Contacto: Desde: Cargo: e-mail: Hasta Telf.: País: Contacto: Desde: Cargo: e-mail: Hasta Telf.: País: Contacto: Cargo: Desde: e-mail: Telf.: Hasta País: TOTAL FACTURADO OBSERVACIONES O ACLARACIONES: Notas: - (1) Si el contrato lo ejecutó asociado, indicar la información - Los estudios presentados como experiencias deberán estar respaldados con certificados, contratos u otros documentos que demuestren que han sido realizados por las empresas consultoras. En caso de no ser presentados, se podrán solicitar los mismos o en su caso aceptar como declaración jurada la información señalada en este formulario, pudiendo el Convocante efectuar averiguaciones directas a los clientes de los estudios realizados por las empresas consultoras. - En el caso de consorcios o asociaciones accidentales, cada uno de los asociados deberá llenar este formulario. Declaramos la veracidad de toda la información proporcionada y autorizo, mediante la presente, para que cualquier persona natural o jurídica, suministre a los representantes autorizados de la entidad, la información que consideren necesaria para verificar la documentación que presentamos, y en caso de comprobarse cualquier incorrección en la misma, nos damos por notificados que su entidad tiene el derecho de no considerar nuestras expresiones de interés. ____________________________________________________________ Firma del Representante Legal del Consultor (Firma Consultora) ______________________________________________ Nombre del Representante Legal del Consultor 3
  • 4. FORMULARIO No. 2.2 EXPERIENCIA ESPECÍFICA DEL CONSULTOR (FIRMA CONSULTORA) Relación de servicios específicos prestados a partir de la constitución legal de las Empresas Consultoras Nombre del Contrato realizado Monto original Monto final y detalle de las tareas más Periodo de Ejecución (mes y Nombre de los socios (1) % de Monto de Participación Nombre del Cliente importantes realizadas en año) Moneda origen US$ Moneda origen US$ (si corresponde) Participación(1) (1) (US$) relación al objeto de la consultoría requerida Contacto: Desde: Cargo: e-mail: Hasta Telf.: País: Contacto: Desde: Cargo: e-mail: Hasta Telf.: País: Contacto: Cargo: Desde: e-mail: Telf.: Hasta País: TOTAL FACTURADO OBSERVACIONES O ACLARACIONES: Notas: - (1) Si el contrato lo ejecutó asociado, indicar la información - Los estudios presentados como experiencias deberán estar respaldados con certificados, contratos u otros documentos que demuestren que han sido realizados por las empresas consultoras. En caso de no ser presentados, se podrán solicitar los mismos o en su caso aceptar como declaración jurada la información señalada en este formulario, pudiendo el Convocante efectuar averiguaciones directas a los clientes de los estudios realizados por las empresas consultoras. - En el caso de consorcios o asociaciones accidentales, cada uno de los asociados deberá llenar este formulario. Declaramos la veracidad de toda la información proporcionada y autorizo, mediante la presente, para que cualquier persona natural o jurídica, suministre a los representantes autorizados de la entidad, la información que consideren necesaria para verificar la documentación que presentamos, y en caso de comprobarse cualquier incorrección en la misma, nos damos por notificados que su entidad tiene el derecho de no considerar nuestras expresiones de interés. ____________________________________________________________ Firma del Representante Legal del Consultor (Firma Consultora) ______________________________________________ Nombre del Representante Legal del Consultor 3
  • 5. FORMULARIO No. 2.2 EXPERIENCIA ESPECÍFICA DEL CONSULTOR (FIRMA CONSULTORA) Relación de servicios específicos prestados a partir de la constitución legal de las Empresas Consultoras Nombre del Contrato realizado Monto original Monto final y detalle de las tareas más Periodo de Ejecución (mes y Nombre de los socios (1) % de Monto de Participación Nombre del Cliente importantes realizadas en año) Moneda origen US$ Moneda origen US$ (si corresponde) Participación(1) (1) (US$) relación al objeto de la consultoría requerida Contacto: Desde: Cargo: e-mail: Hasta Telf.: País: Contacto: Desde: Cargo: e-mail: Hasta Telf.: País: Contacto: Cargo: Desde: e-mail: Telf.: Hasta País: TOTAL FACTURADO OBSERVACIONES O ACLARACIONES: Notas: - (1) Si el contrato lo ejecutó asociado, indicar la información - Los estudios presentados como experiencias deberán estar respaldados con certificados, contratos u otros documentos que demuestren que han sido realizados por las empresas consultoras. En caso de no ser presentados, se podrán solicitar los mismos o en su caso aceptar como declaración jurada la información señalada en este formulario, pudiendo el Convocante efectuar averiguaciones directas a los clientes de los estudios realizados por las empresas consultoras. - En el caso de consorcios o asociaciones accidentales, cada uno de los asociados deberá llenar este formulario. Declaramos la veracidad de toda la información proporcionada y autorizo, mediante la presente, para que cualquier persona natural o jurídica, suministre a los representantes autorizados de la entidad, la información que consideren necesaria para verificar la documentación que presentamos, y en caso de comprobarse cualquier incorrección en la misma, nos damos por notificados que su entidad tiene el derecho de no considerar nuestras expresiones de interés. ____________________________________________________________ Firma del Representante Legal del Consultor (Firma Consultora) ______________________________________________ Nombre del Representante Legal del Consultor 3
  • 6. FORMULARIO No. 2.2 EXPERIENCIA ESPECÍFICA DEL CONSULTOR (FIRMA CONSULTORA) Relación de servicios específicos prestados a partir de la constitución legal de las Empresas Consultoras Nombre del Contrato realizado Monto original Monto final y detalle de las tareas más Periodo de Ejecución (mes y Nombre de los socios (1) % de Monto de Participación Nombre del Cliente importantes realizadas en año) Moneda origen US$ Moneda origen US$ (si corresponde) Participación(1) (1) (US$) relación al objeto de la consultoría requerida Contacto: Desde: Cargo: e-mail: Hasta Telf.: País: Contacto: Desde: Cargo: e-mail: Hasta Telf.: País: Contacto: Cargo: Desde: e-mail: Telf.: Hasta País: TOTAL FACTURADO OBSERVACIONES O ACLARACIONES: Notas: - (1) Si el contrato lo ejecutó asociado, indicar la información - Los estudios presentados como experiencias deberán estar respaldados con certificados, contratos u otros documentos que demuestren que han sido realizados por las empresas consultoras. En caso de no ser presentados, se podrán solicitar los mismos o en su caso aceptar como declaración jurada la información señalada en este formulario, pudiendo el Convocante efectuar averiguaciones directas a los clientes de los estudios realizados por las empresas consultoras. - En el caso de consorcios o asociaciones accidentales, cada uno de los asociados deberá llenar este formulario. Declaramos la veracidad de toda la información proporcionada y autorizo, mediante la presente, para que cualquier persona natural o jurídica, suministre a los representantes autorizados de la entidad, la información que consideren necesaria para verificar la documentación que presentamos, y en caso de comprobarse cualquier incorrección en la misma, nos damos por notificados que su entidad tiene el derecho de no considerar nuestras expresiones de interés. ____________________________________________________________ Firma del Representante Legal del Consultor (Firma Consultora) ______________________________________________ Nombre del Representante Legal del Consultor 3