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  1. 1. SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ASPECTOS LEGALES POR GUSTAVO CAMPILLO Presidente Fundación Red de Apoyo Social de Antioquia. RASA. 2009
  2. 2. INDICE •DECLARACIÓN HUMANOS. UNIVERSAL DE LOS •MARCO CONSTITUCIONAL. •LEY 100 DE 1993. LEY 1122 DE 2007. •CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS. •SENTENCIAS DE LA CORTE CONSTITUCIONAL. DERECHOS
  3. 3. Declaración Universal de Derechos Humanos Articulo 25 Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios.
  4. 4. ASPECTOS LEGALES MARCO CONSTITUCIONAL • • • • • Colombia es un Estado Social de Derecho. Fundamentado en la Dignidad y la Solidaridad Humana. Son Fines del Estado la protección de la Vida, Honra y Bienes. La Constitución es norma de normas. La primacía de la Constitución son los Derechos Fundamentales. Constitución Política de Colombia
  5. 5. ASPECTOS LEGALES MARCO CONSTITUCIONAL •Derecho a la Vida. •Derecho a la Igualdad. •Derecho a la Dignidad •Derecho a la Salud (Fundamental Sentencia T-760/08). •Derecho a la Seguridad Social (por conexidad). Constitución Política de Colombia
  6. 6. ASPECTOS LEGALES DERECHO A LA VIDA EL DERECHO A LA VIDA ES INVIOLABLE. Constitución Política de Colombia, Artículo 11
  7. 7. ASPECTOS LEGALES DERECHO A LA IGUALDAD Todas las personas nacen libres e iguales ante la ley. El Estado protegerá especialmente a aquellas personas que por su condición económica, física o mental se encuentren en circunstancias de debilidad manifiesta. Constitución Política de Colombia, Articulo 13
  8. 8. ASPECTOS LEGALES DERECHO A LA IGUALDAD Nadie será sometido a desaparición forzada, a torturas ni a tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes. Constitución Política de Colombia, Articulo 12
  9. 9. ASPECTOS LEGALES DERECHO A LA SALUD Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Constitución Política de Colombia, Articulo 49
  10. 10. DERECHOS DE LOS NIÑOS Los Estados reconocen el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud. Convención sobre los derechos del niño, Articulo 24
  11. 11. DERECHOS DE LOS NIÑOS Son derechos fundamentales de los niños: la vida, la integridad física, la salud y la seguridad social, la alimentación equilibrada, tener una familia y no ser separados de ella, el cuidado y amor, la educación... Constitución Política de Colombia, Artículo 44
  12. 12. MECANISMOS DE PROTECCIÓN Y APLICACIÓN DE LOS DERECHOS CONSTITUCIONALES • • Artículo 23, Acción de Petición. Artículo 86, Derecho a la Acción de Tutela.
  13. 13. ASPECTOS LEGALES MARCO CONSTITUCIONAL Artículo 95, numeral 2 Obrar conforme al principio de Solidaridad Social con acciones humanitarias ante situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas.
  14. 14. ASPECTOS LEGALES LEY 1122 DE 2007 • No habrá períodos mínimos de cotización o periodos de carencia superiores a 26 semanas en el Régimen Contributivo. A los afiliados se les contabilizará el tiempo de afiliación en el Régimen Subsidiado o en cualquier EPS del Régimen Contributivo, para efectos de los cálculos de los periodos de carencia. Artículo 14, Literal h, Ley 1122 de 2007
  15. 15. ASPECTOS LEGALES LEY 100 DE 1993 • Los usuarios del SGSSS, estarán sujetos a Copagos, Cuotas Moderadoras y Deducibles con la intención de racionalizar el servicio y para financiar el POS En ningún caso estos pagos podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Ley 100 de 1993, Artículo 187
  16. 16. CUOTAS MODERADORAS Artículo 6o.- Servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras. PARAGRAFO 2. Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios. Acuerdo 260 de 2004
  17. 17. COPAGOS Artículo 7o.- Servicios exentos al cobro de copagos. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Servicios de promoción y prevención. Programas de control en atención materno infantil. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles. Enfermedades catastróficas o de alto costo. La atención inicial de urgencias. Los servicios enunciados en el artículo precedente. Acuerdo 260 de 2004
  18. 18. CUOTAS MODERADORAS No habrá copagos ni cuotas moderadoras para los afiliados del Régimen Subsidiado en Salud clasificados en el nivel I del SISBEN o el instrumento que lo remplace. Artículo 14, literal g, Ley 1122 de 2007
  19. 19. FORMULACIÓN MEDICAMENTOS NO POS ETICA MÉDICA El médico usará los métodos y medicamentos a su disposición o alcance, mientras subsista la esperanza de aliviar o curar la enfermedad. Ley 23 de 1981, Artículo 13º.
  20. 20. FORMULACIÓN MEDICAMENTOS NO POS ETICA MÉDICA El médico dedicará a su paciente el tiempo necesario para hacer una evaluación adecuada de su salud e indicar los exámenes indispensables para precisar el diagnóstico y prescribir la terapéutica correspondiente. Ley 23 de 1981, Artículo 10o.
  21. 21. FORMULACIÓN MEDICAMENTOS NO POS ETICA MÉDICA El médico no expondrá al paciente a riesgos injustificados. Pedirá su consentimiento para aplicar los tratamientos médicos, y quirúrgicos y le explicará al paciente o a sus responsables de tales consecuencias anticipadamente. Ley 23 de 1981, Artículo 15
  22. 22. FORMULACIÓN MEDICAMENTOS NO POS Para garantizar el derecho a la vida y a la salud a las personas, podrán formularse medicamentos no incluidos en el POS, previa aprobación del Comité Técnico Científico. Acuerdo 228 DE 2002, Artículo 8o.
  23. 23. FORMULACIÓN MEDICAMENTOS NO POS CRITERIOS Debe existir un riesgo inminente para la vida y salud del paciente, lo cual debe ser demostrable y constar en la historia clínica respectiva. Resolución 3099 de 2008, Artículo 6o. Literal d)
  24. 24. FORMULACIÓN MEDICAMENTOS NO POS FUNCIONES CTC Analizar para su autorización las solicitudes presentadas por los médicos tratantes para el suministro a los afiliados de medicamentos por fuera del listado medicamentos del Plan Obligatorio de Salud (POS) adoptado por el Acuerdo 228 del CNSSS y demás normas que lo modifiquen adicionen o sustituyan. Resolución 3099 de 2008, Artículo 4o. Numeral 2.
  25. 25. FORMULACIÓN MEDICAMENTOS NO POS PROCEDIMIENTO El CTC se reunirá con la periodicidad requerida para tramitar oportunamente las solicitudes y por lo menos una (1) vez a la semana. De sus decisiones se dejará constancia en un libro de actas. Cuando no existan casos para someter a consideración del Comité, se dejará la respectiva constancia en el libro de actas. Resolución 3099 de 2008, Artículo 5º.
  26. 26. JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL “Obligar al paciente a iniciar un tramite administrativo entre entidades estatales, para que se le dé la droga recetada, es poner en peligro la vida del enfermo.” Corte Constitucional Sentencia Unificada 480 de 1997
  27. 27. JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL “Así las cosas, es claro que aunque existan normas de carácter legal que establecen que determinados tratamientos no pueden ser otorgados por estar expresamente excluidos del POS, dentro de un Estado Social de derecho, la normatividad no puede servir de fundamento para desconocer derechos fundamentales.” Corte Constitucional Sentencia T-238/03
  28. 28. JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL “La Sala, reiterando jurisprudencia constitucional aplicable, señalará que una entidad encargada de garantizar la prestación de servicios viola el derecho a la salud de una persona cuando no autoriza un servicio que requiera, únicamente invocando como razón para la negativa el hecho de que no esté incluido en el plan obligatorio de servicios” Sentencia T – 760 de Julio 31 de 2008
  29. 29. JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL “una EPS viola el derecho a la salud de una persona, cuando le niega el acceso al servicio con base en el argumento de que la persona no ha presentado la solicitud al Comité Técnico Científico; “Las EPS no pueden imponer como requisito de acceso a un servicio de salud el cumplimiento de cargas administrativas propias de la entidad” Sentencia T – 760 de Julio 31 de 2008
  30. 30. JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL “el juez de tutela puede ordenar directamente a la entidad encargada que garantice el acceso al servicio de salud ordenado por el médico externo, sin darle oportunidad de que el servicio sea avalado por algún profesional que sí esté adscrito a la entidad respectiva” Sentencia T – 760 de Julio 31 de 2008
  31. 31. FORMULACIÓN MEDICAMENTOS NO POS JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL “Esta Corporación atendiendo la naturaleza administrativa de los CTC, ha precisado que su concepto no es indispensable para que el medicamento requerido por un usuario le sea otorgado y no pueden considerarse como una instancia más entre los usuarios y las E.P.S. Los jueces de tutela no pueden exigir a los tutelantes que reclaman la provisión de un medicamento excluido del POS, haber acudido previamente a los CTC de las EPS.” Corte Constitucional, Sentencia T-939. Magistrado ponente Dr. Jaime Araujo Renteria. Noviembre de 2007.
  32. 32. FORMULACIÓN MEDICAMENTOS NO POS JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL “La jurisprudencia ha considerado que el concepto del médico tratante prevalece cuando se encuentra en contradicción con el de funcionarios de la EPS: la opinión del profesional de la salud debe ser tenida en cuenta prioritariamente por el juez. En los casos de confrontación entre el concepto del médico tratante y el CTC, la jurisprudencia ha seguido la regla general haciendo que prevalezca el concepto del médico sobre el del Comité .” Corte Constitucional, Sentencia T-941. Magistrado ponente Dr. Jaime Araujo Renteria. Noviembre de 2007.
  33. 33. FORMULACIÓN MEDICAMENTOS NO POS JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL “Se entiende que en toda prescripción de medicamentos deberá utilizarse la denominación genérica; sin embargo, la EPS está facultada para otorgar el medicamento en cualquier presentación (genérica o comercial) siempre que se cumplan los cuatro criterios fijados por el propio Acuerdo 228 del CNSSS: calidad, seguridad, eficacia y comodidad para el paciente. Criterios obviamente de competencia del médico tratante quien de acuerdo a su experticio y al conocimiento clínico del paciente, puede determinar la eficacia del medicamento para el control de la patología, y la calidad, seguridad y comodidad de un medicamento en la vida del enfermo.” Corte Constitucional, Sentencia T-941. Magistrado ponente Dr. Jaime Araujo Renteria. Noviembre de 2007.
  34. 34. JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL “La exigencia de que tan sólo uno de los miembros del Comité sea médico, muestra que no se trata de un tribunal profesional interno de la E.P.S. en el que se someten a consideración las decisiones de carácter médico, sino de un órgano administrativo que debe asegurar que los actuaciones de la entidad y sus procedimientos, se adecuen a las formas preestablecidas, así como también garantizar el goce efectivo de un adecuado servicio de salud.” Corte Constitucional, Sentencia T-511. Magistrado ponente Dr. Jaime Córdoba Triviño. Julio de 2007.
  35. 35. JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL SENTENCIA C-800/03 En ningún caso se podrá interrumpir el servicio de salud específico que se venía prestando, cuando de él depende la vida o la integridad de la persona, hasta tanto la amenaza cese u otra entidad asuma el servicio.
  36. 36. JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL La Seguridad Social se ubica dentro de los Principios Constitucionales de la Igualdad Material y en el Estado Social de Derecho, se entiende que las reglas expresadas en leyes, decretos, resoluciones y acuerdos no están para restringir el derecho, si no para el desarrollo normativo orientado hacia la optimización del mismo. Sentencia Unificada 480 de 1997
  37. 37. JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL • “La legislación sobre el tema y la Jurisprudencia Constitucional, en vista de que constitucionalmente… No cabe duda de que los derechos fundamentales de las personas priman sobre cualquier tipo de derecho y cuando el conflicto anteriormente descrito, se presenta, esta corporación ha sido clara y enfática, en la decisión de protegerlos, inaplicando para el caso concreto la legislación y ordenar la prestación de los servicios excluidos, pues ni siquiera la ley puede permitir el desconocimiento de los derechos personalísimos de los individuos, y cuando sopretexto de su cumplimiento se atenta contra ellos , no solamente es posible inaplicarla sino que es un deber hacerlo.” Sentencia T 328 de 1998
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