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  1. 1. É C/ Concepción Arenal, l2 J’ C. P: |2.004 CASTELLÓN f’ Móvil: 628 493 260 Asociación Comunidad Valencina nscrvmnúfluscnmuomunlflzIlvukndnnmcom Centros Rcoonocimíenlos Médicos Ir¡tpzl/ ncrvmr-romunldldvnlenclnnLmm/ 1 (3-97093298 . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... . . . a Sr. Presidente ASOCIACION COMUNIDAD VALENCIANA CENTROS RECONOCIMIENTOS MEDICOS : Solicito hacer llegar a la Junta Directiva de esta Asociación nuestro deseo de integramos en la misma, con la condición de miembro asociado, y con todos los derechos y obligaciones que marcan los Estatutos. Y si aquella, de acuerdo con sus atribuciones, estima procedente nuestra integración, solicito la notificación reglamentaria. NOMBRE DEL CENTRO _ PERSONA FISICA O JURIDICA PROPIETARIA DEL CENTRO NOMBRE DEL GERENTE O RESPONSABLE DEL CENTRO DOMICILIO DEL CENTRO POBLACION CP PROVINCIA TELÉFONO NIF N° CENTRO E-MAIL Esperando su respuesta, atentamente. DOMICILIO BANCARIO PARA EL CARGO DE RECIBOS : Banco/ Caja de Ahorros Localidad Provincia Titular de la cuenta E; : La cuota de inscripción y semestre en curso es de €. con talón nominativo que se adjuntará a la hoja de inscripción a remitir a la sede de la Asociación. La cuota anual es de €. que se cobrarán semestralmente mediante recibo.
  2. 2. C. P: 12.004 CASTELLÓN l‘; C/ Concepción Arenal, 12 Móvil: 628 493 260 ascremeqlïascremecumunldadvaIenclannxom ACNIICIRICIUIRI Culmlllitlild VIxCIICÍLIHRI httpzl/ nseremecomunhladvalenclanaxom/ entrus CCnIhN. 'IInIt. 'I1¡0 ‘dit-us Z ORDEN DE DOMICILIACIÓN DE ADEUDO DIRECTO SEPA-BZB SEPA Business-to-Business Direct Debit Mundule Referencia de la orden de domiciliación/ Mondale Referencei Mediante la firma de este fonnulario de Orden de domiciliación, Usted autoriza al acreedor (A) a enviar órdenes a su entidad financiera para adeudar en su cuenta y (B) a su entidad financiera para efectuar los adeudos correspondientes en su Cuenta de acuerdo con las ordenes del acreedor. Esta orden de domiciliación está prevista exclusivamente para operaciones de empresa a empresa. Usted no tiene derecho a que su entidad le reembolse una vez que se haya adeudado en su cuenta, pero tiene derecho a solicitar a su entidad financiera que no adeude en su cuenta hasta la fecha de vencimiento para el cobro del adeudo. By signing this mondote form, you authorise (A) the Creditor to send instructions to your bank to debí! your account and (B) your bank to debít your account in accordance with the instructions from the Creditor. As part of your rights, you are entítled to a refund [rom your bank under the terms and conditions of yaur agreement with your bank. A refund must be claímed within 8 weeks starting from the date an which your account was debited. Your rights are explaíned in a statement that you con obtain from your bank DATOS DEL ACREEDOR Í Information of creditor (A) Nombre del Acreedor / Name oflhe credimr: Asociación Comunidad Valenciana Centros de Reconocimientos Médicos Identificador del ACrCCdOf/ Identifier oflhe creditor: G-97093298 Calle/ Srreer: C/ Concepción Arenal, 12 Bajo CP/ Postal Code: 12004 Ciudad/ City. ‘ Castellón Pais/ Country: España DATOS DEL DEUDOR Í Information of the deblor (B) Nombre/ Name: Cal ici/ Street: Postal Code: ‘ Ciudad/ City ‘ Pais/ Country‘: Número dC cuenta! Accmml number IBAN: SWIFT BICI TIPO DE PAGO/ Type of payment: Periódico/ Recurrent III Pago ÚniCO/ One-afipaytrtent E Localidad en donde se finna/ (‘irv or town in which you aresigningí Fecha/ Dare: Firma/ Signature: TODOS LOS (‘AMPOS HAN DE SER CUMPLIMENTADOS OBLIGATORIAMENTE. UNA VEZ FIRIHADA ESTA ORDEN DE DOMILILIACION DEBE SER ENVIADA Al. ACREEDOR PARA Sl‘ CUSTODIA
  3. 3. CONFIRMACIÓN ASISTENCIA Indique si pertenece a la Asociación Comunidad Valenciana de Centros Reconocimientos Médicos: SI E] NOE] DATOS DEL CRC: Nombre del Centro Médico: .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. Persona de contacto: .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. Dirección: .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. Teléfono: .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. N° de Registro de Tráfico: .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. E-mail: .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... . . . Confirmación asistencia: SI Ü N0 Ü N° deasistentes a Y para finalizar la Asamblea, hemos organizado una comida a las 15h donde podrán acudir todos los asistentes. La misma Asociación se hace cargo del coste del menú de los asociados [un menú por Centro]. Precio aproximado del menú: 256/306 Confirmaciónasistencia: Sl a N0 Ü N°deasistentes ü Remita Ia confirmación al siguiente e. mail: ascreme@ascremecomunidadvalenciana. com o a través dela página web: www. ascremecomunidadvalenciana. com

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